formularz aplikacyjny - EY
Transkrypt
formularz aplikacyjny - EY
FORMULARZ APLIKACYJNY Edycja Polska 2008 INFORMACJE WSTĘPNE Wypełniony i podpisany formularz zgłoszeniowy, wraz z załącznikami, wymaganymi dokumentami finansowymi oraz podpisanym regulaminem konkursu należy wysłać do 30 maja 2008 roku na adres: Ernst & Young Polska, Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa z dopiskiem „Przedsiębiorca Roku”. Możliwe jest również wypełnienie i przesłanie formularza aplikacyjnego poprzez stronę internetową konkursu: www.ey.com/pl/eoy. Wymagane dokumenty finansowe firmy: 1)pełne sprawozdania finansowe za lata: 2005, 2006 i 2007 (dotyczy tylko firm, które są objęte obowiązkiem sporządzania sprawozdań finansowych), 2)deklaracje podatkowe za lata: 2005, 2006 i 2007 (dotyczy wszystkich firm, które nie są objęte obowiązkiem sporządzania sprawozdań finansowych). Wszystkie przedstawione informacje finansowe zostaną zachowane w ścisłej tajemnicy i będą udostępniane tylko osobom uczestniczącym w spotkaniach z przedsiębiorcami – kandydatami do konkursu oraz osobom dokonującym oceny materiałów zgromadzonych na cele konkursu. INFORMACJE O OSOBIE NOMINOWANEJ Nazwisko i imię: Data urodzenia: Nazwa firmy i forma prawna: Stanowisko: Staż pracy w ww. firmie: Procent posiadanych udziałów: Adres firmy: Miasto i kod pocztowy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: Strona internetowa firmy: Proszę podać ilość (w %) udziałów/akcji w innych podmiotach oraz ich nazwy Nazwa podmiotu INFORMACJE O FIRMIE (załącznik nr 1 do formularza aplikacyjnego) % posiadanych udziałów/akcji Branża: Proszę opisać charakter prowadzonej działalności oraz główne produkty/usługi (sugerowana objętość wypowiedzi to jedna strona A4, czcionka Arial 10). Rok założenia firmy: NIP: Czy firma jest notowana na giełdzie? KRS: TAK NIE Data wprowadzenia akcji firmy do obrotu giełdowego: Giełdy, na których akcje firmy są notowane: 1 KATEGORIE KONKURSU Proszę dokonać wyboru kategorii, w której decyduje się starować osoba nominowana. Należy wskazać jedną kategorię lub więcej niż jedną. PRZEDSIĘBIORCA ROKU W KATEGORII: PRODUKCJA INFORMACJE FINANSOWE – POUFNE NOWY BIZNES USŁUGI 2007 2006 2005 Data bilansowa Ilość pracowników Przychody ze sprzedaży netto (w tys. zł) W tym sprzedaż eksportowa (w tys. zł) Zysk/(strata) brutto (w tys. zł) Aktywa ogółem (w tys. zł) Kapitały własne (w tys. zł) Zadłużenie* (w tys. zł) * zadłużenie = pożyczki + kredyty + zobowiązania z tytułu leasingu finansowego Istotne zmiany danych finansowych powinny zostać wyjaśnione w oddzielnym piśmie. Czy firma połączyła się z inną jednostką w okresie ostatnich 3 lat? TAK NIE Jeśli tak, w którym roku? Jeśli tak, jaki % wzrostu powyższych danych finansowych jest efektem połączenia? Uwaga: W trakcie spotkań ewaluacyjnych z kandydatami będziemy omawiali między innymi podane wyżej informacje finansowe. STRUKTURA UDZIAŁOWCÓW (wg stanu na dzień sporządzenia aplikacji) KRYTERIA KONKURSU (załącznik nr 2 do formularza aplikacyjnego) Udziałowiec % posiadanych udziałów w spółce Proszę krótko scharakteryzować przedsiębiorcę i działalność firmy biorąc pod uwagę kryteria konkursu Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy Ernst & Young Polska (przedsiębiorczość, wyniki finansowe, strategia, działalność międzynarodowa, innowacyjność, relacje z pracownikami i otoczeniem – sugerowana objętość wypowiedzi około dwie strony A4, czcionka Arial 10). www.ey.com/pl/eoy 2 REFERENCJE Proszę wymienić profesjonalne firmy usługowe współpracujące z ww. firmą. Osoby kontaktowe mogą być proszone o wystawienie referencji przedsiębiorcy nominowanemu do nagrody. BANK: Osoba kontaktowa: Adres: Miasto i kod pocztowy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: AUDYTOR: Osoba kontaktowa: Adres: Miasto i kod pocztowy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: KANCELARIA PRAWNICZA: Osoba kontaktowa: Adres: Miasto i kod pocztowy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: INNY DORADCA: Osoba kontaktowa: Adres: Miasto i kod pocztowy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: OŚWIADCZENIA PRZEDSIĘBIORCY Oświadczam, że znane mi są warunki uczestnictwa w konkursie Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy Ernst & Young oraz, że znam i akceptuję treść regulaminu konkursu. Potwierdzam prawdziwość informacji zawartych w niniejszym wniosku oraz jestem świadomy/a, że podanie fałszywych informacji wyklucza z udziału w konkursie. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku oraz logo firmy (proszę wpisać nazwę firmy) do celów promocyjnych konkursu Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy Ernst & Young Polska. Podpis przedsiębiorcy nominowanego do nagrody: Data: infolinia: 0 22 557 77 55 3 INFORMACJE O OSOBIE NOMINUJĄCEJ PRZEDSIĘBIORCĘ Nazwisko i imię: Nazwa firmy: Stanowisko: Adres: Miasto i kod pocztowy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów przeprowadzenia konkursu. Dane będą przetwarzane przez Ernst & Young Polska, Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa. Dane mogą być przekazane niezależnemu Jury konkursu oraz innym osobom dokonującym oceny materiałów zgromadzonych na cele konkursu. Informujemy o prawie wglądu do Pana/i danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich niepodanie powoduje brak możliwości zgłoszenia osoby nominowanej do wzięcia udziału w konkursie. Podpis osoby nominującej: KONTAKT Data: Więcej informacji na temat konkursu Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy Ernst & Young oraz regulamin na stronach internetowych www.ey.com/pl/eoy lub pod nr infolinii: 0 22 557 77 55. PARTNERZY KONKURSU www.ey.com/pl/eoy 4