formularz zgłoszeniowy – umowa

Projekt pt: MAKSYMALNA RADOŚĆ W CZERWONAKU – II edycja
Numer projektu: POKL.07.03.00-30-111/09
Realizator projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
http://www.mamy.fal.org.pl
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842, tel. 0693198715 ::: e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – UMOWA
1. DANE PODSTAWOWE
Imię (imiona)
Data urodzenia
Nazwisko
Miejsce urodzenia (miasto)
PESEL
Data urodzenia dziecka /dzieci
Imię dziecka /dzieci
Płeć dziecka /dzieci
e-mail
tel. stacjonarny
tel. komórkowy
Adres zamieszkania:
kod
ulica, nr domu, nr mieszkania
Gmina: CZERWONAK
Miejscowość:
2. DANE UZUPEŁNIAJĄCE (prosimy o dokładne wypełnienie)
Status na rynku pracy (prosimy wstawić „X” we właściwe pole)
Bezrobotna
w tym długotrwale bezrobotna
Osoba nieaktywna zawodowo
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
na urlopie macierzyńskim
Zatrudniona
na urlopie wychowawczym
w tym rolnik
w tym samozatrudniona
w tym zatrudniona w małym
przedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w
administracji publicznej
w tym zatrudniona w średnim
przedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w organizacji pozarządowej
w tym zatrudniona w
mikroprzedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w dużym
przedsiębiorstwie
w tym pracownik w gorszym
położeniu
Forma zatrudnienia (dotyczy tylko osób zatrudnionych):
Umowa o dzieło
Umowa zlecenie
Praca nakładcza
Umowa o pracę na czas określony
umowa o pracę na czas nieokreślony
Praca na własny rachunek
Inny
Wykształcenie
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (średnie)
pomaturalne
wyższe
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją obecną sytuację na rynku pracy (10 - rewelacyjna):
Strona | 1 z 2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt pt: MAKSYMALNA RADOŚĆ W CZERWONAKU – II edycja
Numer projektu: POKL.07.03.00-30-111/09
Realizator projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
http://www.mamy.fal.org.pl
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842, tel. 0693198715 ::: e-mail: [email protected]
Moja sytuacja na rynku pracy po
urodzeniu dziecka polepszyła się:
Zdecydowanie się zgadzam
Raczej nie zgadzam się
Zgadzam się
Nie zgadzam się
Raczej zgadzam się
Zdecydowanie się nie zgadzam
Trudno powiedzieć
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją aktywność – osobistą i zawodową PRZED urodzeniem dziecka
(10 - rewelacyjna):
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją aktywność – osobistą i zawodową PO urodzeniu dziecka
(10 - rewelacyjna):
Specjalne wymagania dietetyczne, zdrowotne.
Jeśli jesteś osobą niepełnosprawną prosimy wpisz rodzaj/typ niepełnosprawności.
Wpisz swoje potrzeby, które ułatwią Ci udział w projekcie, itd. tłumacz migowy, forma mat. szkoleniowych.
Czy w trakcie projektu jest Pani zainteresowana
zapewnieniem opieki nad dzieckiem w trakcie zajęć?
TAK
NIE
Pani oczekiwania
względem projektu:
Możliwości wymiany doświadczeń
„młodych” mam z gminy
Czerwonak są wystarczające:
Zdecydowanie się zgadzam
Nie zgadzam się
Zgadzam się
Zdecydowanie się nie zgadzam
Trudno powiedzieć
OŚWIADCZENIE
I.
II.
III.
Zobowiązuję się do uczestnictwa w zaplanowanych w ramach projektu szkoleniach i skorzystania z wymaganej liczby godzin doradztwa.
Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie „MAKSYMALNA RADOŚĆ W CZERWONAKU – II edycja”
Oświadczam, że:
1)zamieszkuję na terenie gminy CZERWONAK;
2)jestem matką i/lub spodziewam się dziecka.
IV. Oświadczam, że zostałam poinformowana, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
V.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu
Zgłoszeniowym – Umowie (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji Projektu, a także w zakresie niezbędnym
do wywiązania się przez Beneficjenta Projektu (Fundacja Aktywności Lokalnej) z obowiązków sprawozdawczych wobec
Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Poznaniu. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych zawartych w niniejszym Formularzu
Zgłoszeniowym – Umowie w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
VI. Oświadczam, że zostałam poinformowana o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez Beneficjenta
Projektu i Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu oraz ich poprawiania.
VII. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się ok. 6 miesięcy po zakończeniu
projektu.
VIII. Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym – Umowie są
zgodne z prawdą.
...............................................
.................................................................................
Miejscowość, data
Podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w Projekcie
Strona | 2 z 2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego