SP2 kwestionariusz zgłoszeniowy

Edukacja naszą szansą
Kwestionariusz zgłoszeniowy projektu „Edukacja naszą szansą”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”, Działanie 9.1 „Wyrównywanie
szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty”, Poddziałanie 9.1.2. „Wyrównywanie szans
edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych”
Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami wszystkich pól formularza lub zaznaczenie właściwych opcji.
A. DANE OSOBOWE KANDYDATA
Nazwisko
Imię
Płeć:
kobieta
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Województwo ur.
mężczyzna
PESEL
Wykształcenie:
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (średnie)
pomaturalne
wyższe
B. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (zameldowania)
Kraj
Województwo
Poczta
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Powiat
Gmina
Miejscowość
Nr lokalu
Miasto
Wieś
C. DANE KONTAKTOWE
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)
D. STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY W MOMENCIE PRZYSTĘPOWANIA DO PROJEKTU
Nieaktywny zawodowo
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
Inny (jaki?) ………………………………………………………………..
E. INFORMACJE DODATKOWE
Średnia stopni uzyskana przez kandydata w roku szkolnym 2011/12: ………………….
Średnia stopni uzyskana przez kandydata w roku szkolnym 2012/13: ………………….
Strona | 1
Uczestnictwo w konkursach pozaszkolnych:
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Edukacja naszą szansą
F. OŚWIADCZENIA
1. Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) ……..…………………………….………………………………………..…….,
zameldowany/a (adres) ………………….…………………………………………………..………….………………………………………………………………………..,
PESEL ………………………………., dow. os. ………………………….……………tel. ……………..………….………, email ……………………….……………………
oświadczam, że podane przeze mnie powyżej dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że jestem
rodzicem ucznia przystępującego do Projektu, posiadającym prawa rodzicielskie względem niego
opiekunem prawnym ucznia przystępującego do Projektu
2. Oświadczam, że mój syn/moja córka (imię i nazwisko dziecka) ………………..………………………………………………………………… spełnia
kryteria uczestnika projektu „Edukacja naszą szansą”, gdyż jest uczniem/uczennicą Szkoły Podstawowej nr 2 w Lublinie
w klasie: ……………………….
3. Oświadczam, że decyduję się na udział mojego syna / mojej córki w następujących zajęciach, oferowanych w projekcie
(prosimy zaznaczyć zaznacz „X” w odpowiednim polu):
Nazwa i zakres zajęć
A.1 Zajęcia edukacyjne (grupowe) dla uczniów klas 3 i 6
A.1
A.2
A.3
JĘZYK ANGIELSKI DLA KL. 6.
W ramach zajęć ćwiczenia sprawności komunikacyjnych w j. angielskim, odbioru tekstu słuchanego i
pisanego, reagowania na komunikaty, rozwijanie umiejętności lingwistycznych i pogłębianie wiedzy z
dziedziny kultury, tradycji i literatury anglojęzycznej. Zajęcia prowadzone różnorodnymi metodami,
przy wykorzystaniu multimedialnej pracowni językowej zakupionej w ramach projektu. Metody pracy:
1) opracowanie przez uczniów prezentacji multimedialnej o krajach anglojęzycznych, temat projektu
wybiera uczeń (2gr.); 2) Young school reporters: uczniowie będą przeprowadzać wywiady,
przygotowywać reportaże w j. ang., ćwiczyć występy przed kamerą (2gr.); 3) British and American Life:
zajęcia z wykorzystaniem metody dramy, mini-przedstawienie nt. wybranych elementów kultury,
piosenki itp. (5gr.); 4) We can sing in English: ćwiczenia fonetycze i wokalne, tłumaczenie tekstów
piosenek na j. polski, nagrywanie występów i analiza prób wokalno-scenicznych (1gr.). Na zakończenie
zajęć uczniowie przygotują Szkolny Dzień Języka Angielskiego.
MATEMATYKA DLA KL. 6.
Zajęcia dla uczniów o zróżnicowanym poziomie umiejętności matematycznych: grupy zaawansowane
(treści ponadprogramowe., zadania o wyższym stopniu trudności), grupy podstawowe (zadania o
niższym stopniu trudności). Treść zajęć ukierunkowana na wykorzystanie posiadanych wiadomości
podczas rozwiązywania zadań i problemów logicznych, kształcenie umiejętności matematycznych i
społecznych (radzenie sobie z porażką, szukanie nietypowych rozwiązań). Wykorzystanie Internetu (w
pracowni multimedialnej), gier logicznych.
MATEMATYKA DLA KL.3.
W ramach zajęć uczeń poznaje zagadnienia matematyczne poprzez działanie (gra dydaktyczna.,
rozwiązywanie zadań, konstruowanie), a jednocześnie sam i w grupie weryfikuje poprawność swojego
działania. Wykorzystanie techniki ICT - pracowania komputerowa, tablica Multimedialna. Tematyka
zajęć uwzględnia możliwości i zainteresowania uczniów: 1) zabawy z geometrią (2gr.): ćwiczenia na
goplanach, orgiami, układanie mozaiki, budowanie makiety, modeli przestrzennych, zajęcia komp. I
działania plast.-techn., zabawy ruchowe z geometrią; 2) tajemnice geometrii (2gr.): konstruowania
różnych budowli, figur i brył geometrycznych wg podanych schematów, manipulowanie przedmiotami,
badanie ich właściwości; 3) matematyka i życie (2gr.): samodzielne badanie, poszukiwanie i
poznawanie reguł matematycznych, odnajdywanie matematyki w otoczeniu, nauce i sztuce; 4)
matematyczne podróże (2gr.): zajęcia w konwencji podróży przez świat, praktyczne zastosowanie
matematyki: obliczenia pieniężne, mierzenie, ważenie, zegar, kalendarz.
B.1
POZNAJEMY LUBLIN.
Zajęcia dla uczniów kl. 5-6 uzdolnionych z przedmiotu informatyka i j. angielski. Metoda projektu:
każdy z uczniów sam wyznacza ciekawe miejsce Lublina, gromadzi dokumentację. W ramach zajęć
wyprawy terenowe w celu wykonania zdjęć, następnie ich obróbka w programie. Graficznym.
Przygotowanie opisów w j. polskim i j. ang. Na podstawie zebranych materiałów zostanie
przygotowany kalendarz na r.2015, prezentujący wybrane miejsca Lublina z opisem. Dodatkowo
warsztaty z artystą-fotografikiem.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 2
B. Zajęcia edukacyjne (grupowe) Praca z uczniem zdolnym dla klas 1-6.
Edukacja naszą szansą
B.2
B.3
LABORATORIUM PRZYRODY.
Zajęcia dla uczniów kl.4-6 uzdolnionych w zakresie przedmiotów przyrodniczych. W ramach zajęć
obserwacje roślin i zwierząt w mieście w różnych porach roku i różnych porach dnia, inwentaryzacja
gatunków roślin i owadów w otoczeniu szkoły, dokumentacja fotograficzna, obserwacje.
Dokumentacja fotograficzna i opisy (minireportaże) zamieszczane na stronie www SP2. Wyjazd
edukacyjny do Poleskiego Parku Nar. (1 dzień)
CHÓR SZKOLNY
Zajęcia dla uczniów kl. 1-3 (1 grupa) i kl.4-6 (2 grupa) uzdolnionych muzycznie. którzy będą poszerzać
umiejętności wokalne i gry na instrumentach perkusyjnych (akompaniament). Chór weźmie udział w
konkursach wokalnych i prezentacjach podczas wydarzeń szkolnych.
C. Zajęcia edukacyjne (grupowe) Zajęcia wspierające i rozwijające dla uczniów klas 1-6.
C.1
TRENING TWÓRCZY
Zajęcia dla uczniów kl.1-2 rozwijające zainteresowania, pobudzające do działalności plastycznej,
ekspresję muzyczną, twórczość teatralną i literacką. Tematyka: w świecie dźwięków, w krainie
kolorów, w królestwie teatru.
C.2
RUCH TO ZDROWIE
Zajęcia dla uczniów kl. 1-3: zabawy i gry ruchowe dla uczniów za wadami postawy, nadwagą itp.
Wdrażanie do systematycznej pracy, nabranie nawyku ćwiczeń w domu.
C.3
W ŚWIECIE KULTURY 2.0
Zajęcia dla uczniów z kl. 1-3 (1 grupa) i z kl. 4-6 (2 grupa) wspierające rozwój zainteresowań,
teoretyczne i praktyczne podstawy funkcjonowania nowych mediów i komunikacji wirtualnej. Metoda:
uczniowie redagują artykuły wg działów (sport, aktualności, moda, ciekawostki ze świata nauki)
zamieszczając je na podstronie www SP2.
SPRAWNY JĘZYK
Zajęcia dla uczniów kl.1-2: gry językowe, rozwiązywanie kalamburów, zagadek językowych, plastyczne
wyrażanie przysłów, zwrotów, recytacja tekstów; rozwijanie zasobów słownictwa i mowy czynnej.
C.4
4. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu „Edukacja naszą szansą” i wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna / córki
w wybranych zajęciach oferowanych w ramach projektu.
3. W związku z przystąpieniem do Projektu „Edukacja naszą szansą” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: a)
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej
dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; b) podstawę prawną przetwarzania moich
danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki; c) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Edukacja nasza szansą”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki; d) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Urzędowi
Marszałkowskiemu Województwa Lubelskiego w Lublinie, Departamentowi EFS, ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin,
beneficjentowi realizującemu projekt Szkole Podstawowej nr 2 im. Jana Kochanowskiego w Lublinie, ul. A. Mickiewicza 24,
20-433 Lublin. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i
ich poprawiania.
Miejscowość, data
Podpis
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 3
4. Powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku ze zgłoszeniem do projektu odpowiadają stanowi faktycznemu i
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych.