Formularz zgłoszeniowy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO

Załącznik nr 1 do Warunków uczestnictwa w Projekcie - Formularz zgłoszeniowy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE:
„EKO-ROZWIĄZANIA – SZANSĄ NA WZROST KONKURENCYJNOŚCI MMŚP”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Centrum
Rozwoju Energetyki Sp. z o.o., na podstawie Umowy nr UDA-POKL.02.01.01-00-358/13 zawartej
z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu
zdrowia osób pracujących, Działanie 2.1 Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki, Poddziałanie 2.1.1
Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach.
CZĘŚĆ I: DANE PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZAJĄCEGO
II
Dane podstawowe
I
Opis
Dane teleadresowe
Lp.
Lp.
Nazwa
1.
Nazwa przedsiębiorstwa
2.
3.
4.
NIP
REGON
KRS
5.
Rodzaj przedsiębiorstwa
6.
Branża
7.
8.
9.
10.
11.
Polska Klasyfikacja Działalności (PKD)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Miejscowość
Słownik





mikroprzedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
budowlana
inna (jaka?) …………………
 wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-
12.
Obszar
13.
14.
15.
16.
17.
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
miejskie i miasta do 25 tys.
mieszkańców)
 miejski (gminy miejskie i miasta
powyżej 25 tys. mieszkańców)
„Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
IV
Osoba do
kontaktów
III
Szczegóły wsparcia
18.
Doradztwo
Szkolenia/warsztaty/kursy
Rodzaj przyznanego wsparcia
19.
20.
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
Czy wsparciem zostali objęci pracownicy
21.
przedsiębiorstwa?
Łączna liczba oddelegowanych
22.
pracowników
Kobiet
22 a. W tym:
Mężczyzn
23.
Imię i nazwisko
24.
Zajmowane stanowisko
25.
Telefon
26.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
…………………………………
Miejscowość i data
……………………………………………………….……
Podpis osoby/osób upoważnionych
do reprezentowania Beneficjenta Pomocy
„Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ II: OŚWIADCZENIA ZGŁASZAJĄCEGO PRZEDSIĘBIORCY
1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (DLA PRZEDSIĘBIORSTWA)
Przedsiębiorstwo:
....................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby przedsiębiorstwa: ulica, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
o numerze NIP ........................................ nr REGON ................................................................
reprezentowana przez…………………………………..………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, funkcja osoby reprezentującej przedsiębiorstwo)
deklaruje udział w Projekcie w następujących formach wsparcia realizowanych w trzech
etapach:
A. Etap I - Doradztwie w zakresie analizy potrzeb proekologicznych w przedsiębiorstwie
w wymiarze 32 godzin zegarowych,
B. Etap II - Cyklu szkoleń zgodnych ze zdiagnozowanym zapotrzebowaniem,
C. Etap III - Doradztwie w zakresie opracowania lub aktualizacji Programu Wdrożenia
Działań Proekologicznych w przedsiębiorstwie w wymiarze 48 godzin zegarowych,
oraz opracowanie lub aktualizację przez nasze przedsiębiorstwo Programu Wdrożenia
Działań Proekologicznych,
w ramach Projektu realizowanego przez Centrum Rozwoju Energetyki Sp. z o.o., pod nazwą
„Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP” w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału
adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących, Działanie 2.1
Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki, Poddziałanie 2.1.1 Rozwój kapitału ludzkiego w
przedsiębiorstwach.
Jednocześnie świadoma/-y
oświadczam/y, że:
odpowiedzialności
za
składanie
fałszywych
zeznań,
a) przedsiębiorstwo spełniania warunki do zakwalifikowania się jako mikro, małe lub
średnie przedsiębiorstwo,
b) dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są prawdziwe,
c) zapoznałem/-am się z Warunkami uczestnictwa w projektu „Eko-rozwiązania – szansą
na wzrost konkurencyjności MMŚP” i akceptuję ich warunki,
d) zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt „Eko-rozwiązania – szansą na wzrost
konkurencyjności MMŚP” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz zostałam/em poinformowany, iż Usługa
doradcza oraz Szkolenia są udzielane w ramach pomocy de minimis,
„Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
e) wyrażam zgodę na udział przedsiębiorstwa w badaniach ankietowych, które odbędą się
w trakcie trwania projektu,
f) oświadczam, że prowadzona przeze mnie działalność gospodarcza nie spełniam
przesłanek wykluczających z ubiegania się o wsparcie w Projekcie „Eko-rozwiązania –
szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP”,
g) oświadczam, że przedsiębiorstwo nie prowadzi działalności w sektorze wykluczonym
z możliwości uzyskania pomocy publicznej (Rozporządzenie Komisji (WE) nr 800/2008 z
dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym
rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie
wyłączeń blokowych),
h) oświadczam, że przedsiębiorstwo nie pozostaje w trudnej sytuacji ekonomicznej
w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r.
uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu
art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych).
i) oświadczam, że przedsiębiorstwo nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek
zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc
za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem (w rozumieniu ustawy z dn. 30 kwietnia
2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007r.,
Nr 59, poz. 404).
j) oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach
podatkowych przedsiębiorstwo nie otrzymało pomocy de minimis z różnych źródeł
i różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam,
nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku wsparcia
działalności w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty 100 000
euro, obliczonych według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski,
obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
…………………………….……
……………………………………………………….……
Miejscowość i data
Podpis osoby/osób upoważnionych
do reprezentowania Beneficjenta Pomocy
„Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2. OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO PRZEDSIĘBIORCY O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem ……………………………………………………………(nazwa i adres
przedsiębiorstwa) do projektu pn. Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności
MMŚP oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt
2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe
są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości,
ul. Pańska 81/83, 00-834 Warszawa oraz Beneficjentowi realizującemu projekt Centrum Rozwoju Energetyki Sp. z o.o., ul. Grzybowska 12/14 lok. B-3, 00-132
Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji
projektu………………………………………………………………………………………………………………………
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub
Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………….……
……………………………………………………….……
Miejscowość i data
Podpis osoby/osób upoważnionych
do reprezentowania Beneficjenta Pomocy
„Eko-rozwiązania – szansą na wzrost konkurencyjności MMŚP”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego