wniosek o przyznanie pomocy materialnej dla uczniów

Załącznik Nr 1
do Zarządzenie Nr 10/2015
Dyrektora Miejskiego Ośrodka
Pomocy Społecznej w Mielcu
z dnia 28 sierpnia 2015 r.
pieczęć organu/data wpływu
dochód na osobę
…..................
Nr ewidencyjny wniosku …..............
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW
□ STYPENDIUM SZKOLNEGO □ ZASIŁKU SZKOLNEGO
WNIOSEK SKŁADA
□ PEŁNOLETNI UCZEŃ
□
RODZICE
□
DYREKTOR SZKOŁY
DANE WNIOSKODAWCY
NAZWISKO I IMIĘ
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
MIELEC, UL.
ADRES ZAMELDOWANIA
PESEL
TELEFON
DANE UCZNIA
NAZWISKO I IMIĘ
PESEL
NAZWISKO I IMIĘ RODZICÓW
MATKA
OJCIEC
DATA I MIEJSCE URODZENIA
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
MIELEC, UL
UZASADNIENIE UBIEGANIA SIĘ O POMOC MATERIALNĄ
□ stypendium szkolne – opisać trudną sytuacją materialną .
□ zasiłek szkolny – data opis zdarzenia losowego i przejściowo trudną sytuację materialną
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................
UZASADNIENIE PRZYZNANIA POMOCY MATERIALNEJ
Trudna sytuacja materialna rodziny wynika w szczególności z: (właściwe zaznaczyć)
□ bezrobocia
□ niepełnosprawności
□ rodzina jest niepełna
□ wielodzietności,
□ braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej
□ alkoholizmu lub narkomani
□ ciężkiej lub długotrwałej choroby
□ inne (jakie?)…………………………………………………………..
1
OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE - Przez członków rodziny rozumie się osoby spokrewnione lub
niespokrewnione, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące niezależnie od tego czy uzyskują dochody czy nie
Miejsce pracy /nauki
(bezrobotny, rencista,
Nazwisko i imię
Data urodzenia
pokrewieństwo
rolnik, student, uczeń podać szkołę w skrócie)
1
stypendysta
2
3
4
5
6
7
OŚWIADCZENIE - Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub w miesiącu w którym wniosek
został złożony uzyskałem/am dochód w wysokości:
Lp.
Dochód:
1.
Wynagrodzenie za pracę (netto) (Nazwa i adres zakładu
pracy)....................................................
zł
2.
Umowa o dzieło, zlecenia (Nazwa i adres zleceniodawcy)
zł
3.
PUP – zasiłek, staż lub inne
zł
4.
ZUS – renta lub emerytura (socjalna, rodzinna ,inwalidzka,)
zł
5.
ZUS – dodatek pielęgnacyjny
zł
6.
Dochody z gruntów (1 ha przeliczeniowy = ….......... zł)
zł
7.
Dochody z działalności gospodarczej (netto)
zł
8.
Alimenty (dobrowolne lub ściągnięte przez komornika)
zł
9.
MOPS - zaliczka z funduszu alimentacyjnego
zł
10.
MOPS - zasiłek stały
zł
11.
MOPS - zasiłek okresowy
zł
MOPS – zasiłek rodzinny
zł
12.
13.
14.
Kwota (netto)
MOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu wychowania dziecka w rodzinie
wielodzietnej
MOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka
niepełnosprawnego
zł
zł
15.
MOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka
16.
MOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie
korzystania z urlopu wychowawczego
zł
17.
MOPS - zasiłek pielęgnacyjny
zł
18.
MOPS - świadczenie pielęgnacyjne
zł
19.
MOPS - dodatek mieszkaniowy
zł
20.
MOPS - dodatek energetyczny
zł
21.
Pracodawca - praktyka zawodowa ucznia
zł
22.
Uczelnia – pobierane stypendia przez studenta
zł
23.
Rodzina – pomoc rodziny
zł
24.
Praca za granicą
zł
25.
Prace dorywcze
zł
26.
Inne dochody (jakie)
...........................................................................................................................................
zł
27.
Wydatki – Zasądzone alimenty na rzecz osób trzecich
zł
ŁĄCZNY DOCHÓD (suma wierszy od 1 do 26 minus 27)
DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE (LICZBA OSÓB W RODZINIE …….)
2
zł
DO WNIOSKU: (dołączone dokumenty zaznaczyć znakiem x)
Lp.
Nazwa załącznika
1.
Ze stosunku pracy - zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach netto uzyskanych przez członków
rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku
2.
Z umowy zlecenia, o dzieło - umowa, rachunek
3.
4.
Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: odcinek świadczenia lub wyciąg
bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub decyzję przyznającą rentę/emeryturę
Alimenty / fundusz alimentacyjny: Wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów
lub przekaz/przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymywanych alimentów, w przypadku
dobrowolnych alimentów – oświadczenie.
W przypadku pobierania świadczeń w MOPS - oświadczenie
5.
Zasiłek rodzinny z dodatkami - oświadczenie.
6.
Zasiłek okresowy lub stały z Pomocy Społecznej - oświadczenie
7.
Dodatek mieszkaniowy i energetyczny - oświadczenie.
8.
Dochód z gospodarstwa rolnego: zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych
9.
Stypendium (studenci) - zaświadczenie z uczelni
Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej rozliczanej
Na zasadach ogólnych (KPiR):oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona
działalność w poprzednim roku oraz zeznanie za poprzedni rok podatkowy lub zaświadczenie z US
za poprzedni rok
W formie uproszczonej: zeznanie za poprzedni rok podatkowy lub zaświadczenie US za
poprzedni rok podatkowy lub oświadczenie
W formie zryczałtowanego podatku dochodowego: zaświadczenie z US o rozliczaniu
działalności w formie ryczałtu oraz dowody opłacenia składek ZUS
W formie karty podatkowej: decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej oraz oświadczenie o
osiągniętym dochodzie
10.
11.
12.
Praktyka zawodowa ucznia – zaświadczenie pracodawcy o dochodach netto uzyskanych w
miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku
Inne, wymienić jakie: np. prace dorywcze, pomoc rodziny - oświadczenie
…………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………..
zaznaczyć
„x"
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
WNIOSKOWANA FORMA POMOCY MATERIALNEJ
Lp.
WNIOSKOWANA FORMA POMOCY MATERIALNEJ
zaznaczyć
„x" –
całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych
prowadzonych w ramach planu nauczania, wykraczających poza plan i wyrównawczych, a także
udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności:
zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych
zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego
fartuchy, rękawice ochronne, ubranie i narzędzia niezbędne do odbycia praktyki uczniowskiej
instrumentów muzycznych dla uczniów szkół muzycznych
sprzętu sportowego dla uczniów szkół sportowych,
1.
sprzętu umożliwiającego rozwijanie zainteresowań w formach zorganizowanych, np. w kołach
zainteresowań,
□
komputerów, programów naukowych do tych komputerów, tuszu do drukarek,
biurek, krzeseł służących wyłącznie do nauki w domu,
opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub w innych zajęciach edukacyjnych np. sportowych,
tanecznych, recytatorskich,
opłat za udział w wycieczkach szkolnych, zielone szkoły, białe szkoły, wyjściach do kin, teatrów lub
innych imprezach organizowanych przez szkołę, może dotyczyć zajęć o charakterze informatycznym,
technicznym, przedmiotowym, artystycznym, sportowym lub turystyczno - krajoznawczym
organizowanych przez szkoły - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW
2.
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności na zakup podręczników,
□
3.
całkowitego lub częściowego pokrycia opłat wymaganych przez szkołę, w tym opłat czesnego
w szkołach niepublicznych,w tym opłat za internat lub bursę oraz opłat za przejazdy z miejsca
zamieszkania do szkoły i z powrotem – DOTYCZY UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH
□
4.
Świadczenie pieniężne (w przypadku, gdy korzystanie z innych form pomocy nie jest możliwe,
a w przypadku słuchaczy kolegiów, nie jest celowe) – UZASADNIENIE PONIŻEJ
□
3
UZASADNIENIE przyznania pomocy materialnej w formie świadczenia pieniężnego
…...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
□ TAK (należy wypełnić poniższą tabelę)
□ NIE
Imię i nazwisko stypendysty
Nazwa instytucji, która przyznała stypendium
Miesięczna wysokość stypendium
Okres, na który przyznano
stypendium
Od………….. do………………
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE FORMY PŁATNOŚCI
□ gotówka w oddziale Banku PKO BP S.A..
□ w Oddziale nr 1 ul. Jagiellończyka 11
□ w Oddziale nr 2 ul. Godlewskiego 10b
□ w Oddziale nr 3 ul. Szewska 4
□ przelewem na niżej wskazany numer rachunku bankowego:
Nazwa Banku
Numer konta
Oświadczam, że:
•
•
•
•
•
•
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. 90n, ust. 5a ustawy z dnia 7
września 1991 r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) Dane przedstawione we wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Ja niżej podpisany/podpisana na podstawie art. 90b ust. 2 oraz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o
systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.), oświadczam, że w przypadku przyznania
stypendium szkolnego o charakterze w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone wyłącznie na cele
edukacyjne, które umożliwi mojemu dziecku rozwój w tym zakresie.
Moja rodzina składa się ………… osób i w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku dochody netto
moje i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym są prawdziwe.
Zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w
Mielcu o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (w szczególności o zwiększeniu
dochodu rodziny lub skreśleniu ucznia ze szkoły oraz zmianie miejsca zamieszkania – poza obszar miasta Mielec).
Należności z tytułu stypendium szkolnego niesłusznie pobranego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a. wnioskodawcy przysługuje prawo do zapoznania się ze zgromadzonym w sprawie
materiałem dowodowym, złożenia wyjaśnień na piśmie bądź złożenia dodatkowych dokumentów, prawo do
wypowiedzenia się przed wydaniem decyzji co do zebranych dowodów i materiałów w siedzibie MOPS w Mielcu,
REFERAT DODATKÓW I STYPENDIÓW ul. ŁUKASIEWICZA 1 C pok. 18. w godz. urzędowania, w terminie do 22
września lub w przypadku słuchaczy kolegiów do 22 października danego roku.
Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz.
1182, z późn. zm.) informuję, że administratorem Pani/Pana Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy
Społecznej w Mielcu z siedzibą przy ul. Łukasiewicza 1c. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji
zadań wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa i nie będą udostępniane odbiorcom danych, w
rozumieniu art.7 pkt 6 ustawy o ochronie danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz danych osobowych mojej rodziny w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej o charakterze
socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia .1
Oświadczenie niniejsze zostało wnoszącemu odczytane.
…...............................................................
Data i podpis wnioskodawcy
1
…................................................................
Data i podpis osoby przyjmującej
Art. 233. § 1.k.k.- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
4