Informacja na temat majątku osobistego

Informacja na temat majątku osobistego Wnioskodawcy i WspółmałŜonka
1. Dane osobowe
Wnioskodawca
WspółmałŜonek Wnioskodawcy
Dotyczy- jeŜeli
współmałŜonkowie pozostają
w ustawowej wspólności
Imię
Nazwisko
ulica
Nr domu i mieszkania
kod
Miejscowość
Numer telefonu
Seria i Nr dowodu osobistego
PESEL
- atrakcyjność zawodu
Wiek
Zawód
Wykształcenie
Stosunek do słuŜby
wojskowej
-
źródła dochodu z tytułu stałego zatrudnienia (stosunek pracy, umowy: zlecenia,
agencyjne, o dzieło, menedŜerska itp.)
Nazwa zakładu pracy
Dokładny adres
Zawód wykonywany
Średnie miesięczne dochody
(z 12 miesięcy)
Okres zatrudnienia (od – do)
Uwaga – dane dotyczące aktualnego zatrudnienia współmałŜonka winny być
potwierdzone zaświadczeniem z zakładu pracy
-
źródła dochodu z tytułu działalności gospodarczej (wolnego zawodu)
Nazwa firmy
Adres firmy (siedziba)
Miejsce wykonywania
działalności
Przedmiot działalności
Średnie miesięczne dochody
z ostatnich z 12 m-cy
Okres wykonywania
Uwaga – dane dotyczące uzyskanych dochodów z działalności gospodarczej naleŜy
potwierdzić zaświadczeniem U.S. (zeznaniem rocznym) oraz zaświadczeniami z ZUS
i U.S. o nie zaleganiu z opłatami publicznoprawnymi
-
źródła dochodu z tytułu gospodarstwa rolnego, działu specjalnego produkcji rolnej
Miejsce połoŜenia
gospodarstwa
Wielkość gospodarstwa
Przedmiot produkcji rolnej –
dot. Działów specjalnych
Dochód średnio – roczny
Uwaga – dane dotyczące gospodarstwa rolnego, działu specjalnego naleŜy potwierdzić
dokumentem wydanym przez Urząd Gminy potwierdzającym dochód
-
pozostałe dochody (najem, dzierŜawa, emerytura, renta, inne)
tytuł
Średnia miesięczna wysokość dochodu (z 12 m-cy)
Uwaga – ww. dochody naleŜy udokumentować (umowy, odcinki emerytury, renty)
II. Dane o gospodarstwie domowym
Osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy (dzieci i inne osoby)
Imię
Nazwisko
Wiek
Pokrewieństwo
(względem
wnioskodawcy)
III. Składniki majątkowe wnioskodawcy
- nieruchomości (dom, mieszkanie, garaŜ, działka budowlana/rekreacyjna, itp.)
wyszczególnienie
-
-
-
samochód
marka
adres
powierzchnia
Rok produkcji
Wartość rynkowa
(w zł)
Łączna kwota
obciąŜeń
hipotecznych
Wartość rynkowa (w zł)
środki pienięŜne na rachunkach bankowych
waluta
kwota
Nazwa banku - oddział
papiery wartościowe (akcje, obligacje, itp.)
Rodzaj/nazwa
liczba
Wartość rynkowa (w zł)
-
inny posiadany majątek (udziały w firmach, itp.)
Rodzaj/nazwa
Wartość/liczba
IV. ObciąŜenia średnie miesięczne z tytułu:…………………………………………………
- czynszu, opłat za energię, wodę itp.:……………………………………………………..
- alimentów, wyroków sądowych:………………………………………………………….
- innych zobowiązań:………………………………………………………………………..
-
-
poŜyczki, kredyty
Nazwa
cel
banku
Kwota
(w zł)
udzielone poręczenia
Nazwa banku
Okres
(od – do)
Kwota (w zł)
Kwota
pozostała
do spłaty
Średnia
zabezpiecze
miesięczna
nie
rata
Termin spłaty (od – do)
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej
z art.233 oraz art. 297 § 1 i § 2 Kodeksu karnego, oświadczam, Ŝe powyŜsze informacje
są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym co stwierdzam własnoręcznym podpisem.
............................................................
(miejscowość, data)
.........................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)