Wniosek zgłoszenia sprzedaży

Jarocin, dn. ……………………..
………………………………………..
....................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa zbywcy pojazdu)
...................................................................
...................................................................
.
(adres zbywcy pojazdu)
……………………………………………
(nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)
Starosta Jarociński
ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU
Zgodnie z art. 78 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu
drogowym (t.j. Dz.U. z 2012 poz.1137, z późn. zm. ), zawiadamiam o zbyciu pojazdu:
1) rodzaj pojazdu:.....................................................................................................................
2) marka, typ, model.................................................................................................................
3) numer rejestracyjny ............................................................................................................
4) rodzaj dokumentu przenoszącego prawo własności (faktura, rachunek itp.):
.................................................................................................................................................
5) dane nabywcy.......................................................................................................................
( imię, nazwisko lub nazwa nabywcy )
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
( adres nabywcy )
Załączam dokumentu, na podstawie którego nastąpiło zbycie pojazdu.
Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym zawiadomieniu są zgodne z prawdą.
.............................................................
(podpis zbywcy pojazdu)
* numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu nie jest osoba fizyczna.
** datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.