oświadczenie - Starostwo Powiatowe w Biłgoraju

Biłgoraj, dnia ………………………
………………………………………………
(Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
………………………………………………
………………………………………………
(adres / siedziba)
………………………………………………
(nr PESEL lub REGON 1/ data urodzenia 2)
………………………………………………
(telefon kontaktowy3)
STAROSTWO POWIATOWE
W BIŁGORAJU
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany, uprzedzony/na o odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 § 1 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, 553 z 1997 r.
wraz
z
późniejszymi
zmianami)
oświadczam,
że
importowany
pojazd
marki
…………………………………………………………………………………………………. ,
numer identyfikacyjny VIN …………………………………………………………………... ,
został zakupiony bez tablic rejestracyjnych i sprowadzony do kraju na lawecie.
……………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
1
2
3
4
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca (zarejestrowany w KRS)
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3
Podanie tych danych jest dobrowolne