OŚWIADCZENIE STUDENTA O UBEZPIECZENIU OD
Transkrypt
OŚWIADCZENIE STUDENTA O UBEZPIECZENIU OD
OŚWIADCZENIE STUDENTA O UBEZPIECZENIU OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW / nr albumu/ /imię i nazwisko studenta/ /wydział/ /kierunek studiów/ / /grupa studencka, / rok studiów/ /telefon, adres e-mailowy/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż na czas trwania praktyki studenckiej jestem ubezpieczony od „Następstw Nieszczęśliwych Wypadków” w Towarzystwie Ubezpieczeniowym: Powszechny Zakładzie Ubezpieczeń Spółka Akcyjna ul. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa na okres od dnia 01.10.2015 do dnia 30.09.2016 r. Jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. _______________________________ miejscowość, data ____________________________ Podpis studenta