Oświadczenie Wykonawcy lub Podwykonawcy* o zatrudnieniu na

Strona 1 z 2
Gmina Gorzów Śląski
Załącznik nr 1 do umowy
...........................................
pieczęć firmy
Oświadczenie Wykonawcy lub Podwykonawcy*
o zatrudnieniu na podstawie umowy o pracę osób wykonujących
czynności w zakresie realizacji zamówienia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
pełna nazwa i adres Wykonawcy lub Podwykonawcy*
Zgodnie z § 3 ust.16 umowy na realizację zamówienia publicznego pn.: „Odbieranie i
zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu Gminy Gorzów Śląski” –
IZS-IV.271.19.2016, niniejszym oświadczam, że zatrudniam na podstawie umowy o pracę
osoby wykonujące czynności w zakresie realizacji zamówienia:
- kierowców i załogę pojazdów odbierających odpady na terenie Gminy Gorzów Śląski,
- dyspozytor lub osoba bezpośrednio nadzorująca wykonywanie umowy (odbieranie
reklamacji, przyjmowanie zgłoszeń dotyczących obowiązku dostarczenia lub odebrania
pojemników, przekazywanie dokumentacji sprawozdawczej z prowadzonej działalności na
terenie gminy tj.:
wykaz nieruchomości które zostały wyposażone w pojemniki oraz z których zostały odebrane
pojemniki, wykaz nieruchomości z których zostały odebrane odpady z informacją czy zostały
właściwie posegregowane, w przypadku stwierdzenia niewłaściwej segregacji, przekazywanie
protokołu sporządzonego przez pracowników odbierających odpady, przekazywanie
informacji o nieruchomościach zamieszkałych i niezamieszkałych na których powstają
odpady komunalne nie ujętych w wykazie obsługiwanych nieruchomości itp.).
Lp.
osób
Informacje dotyczące umów o pracę zgodnie z oświadczeniem Wykonawcy
lub Podwykonawcy*
Rodzaj umowy o pracę
Data zawarcia umowy
Wymiar etatu
(np. umowa na czas określony,
nieokreślony, itd.)
Strona 2 z 2
Gmina Gorzów Śląski
(W razie potrzeby dodać liczbę pozycji)
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………………………………………… (miejscowość), dnia …………………. r.
…………………………………
[czytelny podpis lub podpis z pieczątką
imienną osoby(ób) upoważnionej(ych)
do reprezentowania Wykonawcy]
* niepotrzebne skreślić