WYNIKI SPORTOWE

Załącznik nr 5d
WYNIKI SPORTOWE
(w roku akademickim 2015/2016)
Nazwisko i imię studenta: ………………………………………………………………………………………………………
Numer albumu: ……………………………………………………………………………………………………………………..
WYPEŁNIA STUDENT
Lp.
Kategoria osiągnięć sportowych
Osiągniecia rangi międzynarodowej (uzyskane miejsce, pełna nazwa zawodów):
1.
Osiągniecia rangi krajowej (uzyskane miejsce, pełna nazwa zawodów):
2.
Osiągniecia rangi wojewódzkiej (uzyskane miejsce, pełna nazwa zawodów):
3.
Reprezentowanie PWSZ im. Jana Grodka w Sanoku w lokalnych imprezach o charakterze sportowym
lub lokalnych ligach sportowych:
4.
Osiągnięcia typu „najlepszy zawodnik turnieju”
5.
Liczba
punktów*
(wypełnia KS)
Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające wymienione wyżej osiągnięcia:
osiągnięcia sportowe:
1. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..…..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
6. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..…..
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
9. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
10. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
……………………………………………………………..
(data i podpis studenta)
WYPEŁNIA KOMISJA STYPENDIALNA
suma punktów za osiągnięcia sportowe
data i podpis przewodniczącego KS/ lub podpis sekretarza KS
* wypełnia Komisja Stypendialna