Polisa nr 50203464

Polisa nr 50203464
Grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA
Pomoc na Raka
Ubezpieczeni Ubezpieczony – osoba fizyczna, której życie jest przedmiotem ubezpieczenia.
Ubezpieczający AXA POLSKA SA
CHŁODNA 51
00-867 WARSZAWA
Początek ochrony ubezpieczeniowej
Okres ubezpieczenia
Rocznica polisy
Podgrupa 1
1 grudnia 2013
1 rok
1 grudnia kolejnego roku
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 1
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,40 zł
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
22 000,00 zł
1 000,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
24,60 zł
11,40 zł
6,20 zł
3,60 zł
2,40 zł
1,00 zł
ANTYRAK 25 ZŁ
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
Podgrupa 2
25,00 zł
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 2
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,70 zł
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
22 000,00 zł
1 000,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
37,30 zł
18,30 zł
9,90 zł
5,70 zł
2,40 zł
1,00 zł
ANTYRAK PODWYŻSZONY 38 ZŁ
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
38,00 zł
Strona 1 z 5
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 50, fax 022 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216; NIP 521-10-36-859; Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
Podgrupa 3
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 3
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,40 zł
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
29 000,00 zł
1 250,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
29,60 zł
14,90 zł
7,70 zł
3,60 zł
2,40 zł
1,00 zł
ANTYRAK 30 ZŁ
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
Podgrupa 4
30,00 zł
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 4
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,70 zł
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
29 000,00 zł
1 250,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
44,30 zł
23,20 zł
12,00 zł
5,70 zł
2,40 zł
1,00 zł
ANTYRAK PODWYŻSZONY 45 ZŁ
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
Podgrupa 5
45,00 zł
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 5
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,40 zł
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
36 000,00 zł
1 500,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
34,60 zł
18,40 zł
9,20 zł
3,60 zł
2,40 zł
1,00 zł
ANTYRAK 35 ZŁ
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
Podgrupa 6
35,00 zł
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 6
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,70 zł
Strona 2 z 5
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
36 000,00 zł
1 500,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
51,30 zł
28,10 zł
14,10 zł
5,70 zł
2,40 zł
1,00 zł
ANTYRAK PODWYŻSZONY 52 ZŁ
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
Podgrupa 7
52,00 zł
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 7
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,40 zł
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
15 000,00 zł
750,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
19,60 zł
5,10 zł
3,00 zł
7,10 zł
2,40 zł
2,00 zł
ANTYRAK DZIECKO 20 ZŁ.
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
Podgrupa 8
20,00 zł
Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 8
Zakres ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Śmierć Ubezpieczonego
Umowy dodatkowe
Suma
ubezpieczenia
Składka
podstawowa
100,00 zł
0,40 zł
Suma
ubezpieczenia
Składka
dodatkowa
22 000,00 zł
1 000,00 zł
6 000,00 zł
Świadczenia zgodne z OWUD
6 000,00 zł
24,60 zł
8,40 zł
4,70 zł
7,10 zł
2,40 zł
2,00 zł
ANTYRAK DZIECKO 25 ZŁ.
w tym:
Rozpoznanie i leczenie nowotworu
Świadczenie okresowe
Ambulatoryjne świadczenia medyczne
Druga Opinia Medyczna
Assistance medyczny
Składka
25,00 zł
Zmiany osobowe w grupie
Ubezpieczający zobowiązuje się do informowania Towarzystwa o wszelkich zmianach osobowych dotyczących Ubezpieczonych przynajmniej
na 10 dni przed miesiącem polisy, od którego mają nastąpić zmiany (w szczególności o osobach przystępujących do umowy
ubezpieczenia i Ubezpieczonych występujących z umowy ubezpieczenia).
Podstawa zawarcia umowy ubezpieczenia
l
l
l
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA o indeksie GOW/07/11/01;
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek rozpoznania nowotworu u dziecka Ubezpieczonego- Pomoc na
Raka o indeksie GDPR/13/10/01;
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek rozpoznania nowotworu u Ubezpieczonego- Pomoc na Raka
o indeksie GUPR/13/10/01;
Strona 3 z 5
ZMIANY W OGÓLNYCH WARUNKACH UBEZPIECZENIA
1. Towarzystwo i Ubezpieczający oświadczają, że powyższe zmiany OWU zostały uzgodnione przez strony
podczas negocjacji, w wyniku których zawarta została umowa ubezpieczenia potwierdzona niniejszą polisą.
Na mocy § 4 ust. 3 owuGOW/07/11/01, TOWARZYSTWO i Ubezpieczający wprowadzają następujące
zmiany:
§ 34 owuGOW/07/11/01 otrzymuje brzmienie:
Kontynuacja ubezpieczenia
1. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3, Ubezpieczony ma prawo przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na
życie dla osób kontynuujących ubezpieczenie „Optymalny Wybór AXA” w przypadku:
1) ustania określonego w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia stosunku prawnego, łączącego go z
Ubezpieczającym,
2) zaprzestania prowadzenia działalności przez Ubezpieczającego,
3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy ubezpieczenia grupowego z powodu ukończenia przez
Ubezpieczonego wieku określonego umową ubezpieczenia,
4) wystąpienia z ubezpieczenia grupowego prowadzonego przez Ubezpieczającego w związku z urlopem
wychowawczym, macierzyńskim lub urlopem bezpłatnym,
2. Prawo przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie dla osób kontynuujących ubezpieczenie „Optymalny
Wybór AXA” dotyczy również współmałżonków i pełnoletnich dzieci Ubezpieczonego, a także partnerów
Ubezpieczonego, o ile łącznie zostaną spełnione poniższe warunki:
1. umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Optymalny Wybór AXA, w ramach której Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową bezpośrednio
przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia przewidywała możliwość ubezpieczenia współmałżonków i
pełnoletnich dzieci Ubezpieczonego a także partnerów Ubezpieczonego, oraz
2. w stosunku do Ubezpieczonego (w przypadku możliwości ubezpieczenia współmałżonków, partnerów i
pełnoletnich dzieci – Ubezpieczającego pracownika) zachodzi jedna z przesłanek wymienionych w ust. 1 pkt
1) – 4) niniejszego paragrafu.
3. O ile spełnione są wszystkie poniższe warunki, prawo Ubezpieczonego do przystąpienia do grupowego
ubezpieczenia na życie dla osób kontynuujących ubezpieczenie „Optymalny Wybór AXA” realizowane jest w formie
grupowej umowy ubezpieczenia, zawartej z Towarzystwem na uzgodnionych warunkach:
1) Ubezpieczony objęty był ochroną ubezpieczeniową z tytułu grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór
AXA lub grupowego ubezpieczenia na życie Trafna Decyzja, nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy; do
okresu tego wlicza się również czas udzielanej Ubezpieczonemu ochrony z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia
na życie zawartej przez Ubezpieczającego z innym ubezpieczycielem,
2) Ubezpieczony przekazał Towarzystwu podpisaną oraz prawidłowo wypełnioną deklarację uczestnictwa do
grupowego ubezpieczenia na życie dla osób kontynuujących ubezpieczenie „Optymalny Wybór AXA” w terminie 1
miesiąca od daty zakończenia ochrony z tytułu umowy ubezpieczenia,
3) Towarzystwo może zaakceptować deklarację złożoną w terminie 6 miesięcy od daty wygaśnięcia
odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia pod warunkiem, że Ubezpieczony udzielił informacji o swoim stanie
zdrowia w zakresie zawartym w deklaracji uczestnictwa. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do odmowy objęcia
ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego, jeśli ocena ryzyka ubezpieczeniowego na podstawie informacji
zawartych w deklaracji uczestnictwa wykazała, że odbiega ono od standardowego,
4) została opłacona indywidualna składka łączna w pełnej wysokości na konto Towarzystwa.
Wyżej wymienione ogólne warunki grupowego ubezpieczenia, na podstawie których świadczona jest ochrona
ubezpieczeniowa, zostały zmienione Umową Generalną Nr 3 w sprawie zawarcia grupowego ubezpieczenia na życie
Optymalny Wybór AXA - POMOC NA RAKA.
Strona 4 z 5
Częstotliwość opłacania składki
Dzień wymagalności składki łącznej
Rachunek na wpłatę składki łącznej
miesięczna
W dniu rozpoczęcia kolejnego miesięcznego okresu ochrony w przypadku płatności
miesięcznej
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
24 1140 1661 1112 0000 5020 3464
Ubezpieczający
Podpis Ubezpieczającego
Konrad Zakrzewski
Dyrektor Zarządzający
ds. Ubezpieczeń Grupowych
Aleksandra Polakowska - Szymańska
Dyrektor Departamentu
Zarządzania Produktami Grupowymi
Strona 5 z 5