WNIOSEK Na podstawie art. 31 ust. 3 ustawy z dnia

.........................................................................
dnia ................................
(imię i nazwisko)
.........................................................................
.........................................................................
(adres zamieszkania)
DYREKTOR
WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO
W …………………………
WNIOSEK
Na podstawie art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu
emerytalnym żołnierzy zawodowych i ich rodzin (Dz.U. z 2004r. Nr 8, poz. 66 z późn. zm.)
zwracam się z prośbą o ustalenie prawa do emerytury wojskowej (wojskowej renty
inwalidzkiej)*
I. Dane osobowe
1
2
3
Stopień wojskowy
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Miejsce (miejscowość) urodzenia
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
(jeżeli jest inny niż
zamieszkiwania)
4
Numer ewidencyjny
(PESEL)
5
Numer Identyfikacji
Podatkowej (NIP)
* niepotrzebne skreślić
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Telefon kontaktowy
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Telefon kontaktowy
Nr lokalu
Nr lokalu
II. Inne dane.
6
Nazwa Urzędu Skarbowego
7
Numer (nazwa) i adres jednostki wojskowej, w
której ostatnio pełniłem służbę wojskową
Nazwa i adres WKU, w której pozostaję na
ewidencji
Zgłaszam (nie zgłaszam)* do wysługi emerytalnej następujące okresy składkowe i nieskładkowe
Zał. ................................ (oryginalne świadectwo pracy)
Nazwa okresu (np. zatrudnienie, studia)
od – do (chronologicznie)
Miejsce jego odbywania i nazwa zakładu, uczelni
8
9
10 Na moim utrzymaniu pozostają następujące osoby:
(nazwisko i imię)
(pokrewieństwo)
(data urodzenia)
(PESEL)
11
rachunek bankowy
Przysługujące świadczenie proszę
przekazywać na*:
(pełna nazwa banku i numer konta)
adres zamieszkania
Jednocześnie zgłaszam do ubezpieczenia zdrowotnego niżej wymienione osoby
oraz oświadczam, że osoby te pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu, a ponadto
krewny wstępny (ojciec, matka, babka, dziadek) wymieniony w pkt. ....... pozostaje ze mną
we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest objęty obowiązkiem ubezpieczenia.
Imię i nazwisko
* niepotrzebne skreślić
Data
Stopień
urodzenia
pokrewień
niepełnospraw
stwa
ności
Adres zamieszkania
PESEL
NIP
Stopień
Jednocześnie do wniosku załączam 2 fotografie własne o wymiarach 2,5
3 cm
oraz dokumenty* potwierdzające okoliczności uzasadniające prawo do świadczenia:
1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej
(zał.: …… na …… ark.),
2) odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza
(zał.: …… na …… ark.),
3) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu
pełnienia służby w szczególnych warunkach
(zał.: …… na …… ark.),
4) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej, a jeżeli takie nie zostało jeszcze wydane wskazanie właściwej komisji lekarskiej
(zał.: …… na …… ark.),
5) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia
emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników
uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody
rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego
(zał.: …… na …… ark.),
6) stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojskową w Wojsku Polskim
(zał.: …… na …… ark.),
7) stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na
ubezpieczenia emerytalne i rentowe po dniu 31 grudnia 1998 r.
(zał.: …… na …… ark.).
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie
fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
............................................
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż:
1) będę (nie będę)* pobierał uposażenie przysługujące przez okres roku po zwolnieniu z
zawodowej służby wojskowej pełnionej jako służba stała,
2) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub
świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie
spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach,
3) jest (nie jestem)* członkiem otwartego funduszu emerytalnego (w przypadku żołnierza
ubiegającego się o emeryturę, pozostającego w służbie przed dniem 2 stycznia 1999 r.),
4) osiągam (nie osiągam)* przychód w rozumieniu art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 10 grudnia
1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin,
5) zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości
osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych
okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo
ograniczenie ich wysokości,
6) zrzekam się (nie zrzekam)* prawa do uposażenia przysługującego przez okres roku po
zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej (jeżeli okaże się, że jest ono niższe od
emerytury – renty),
7) zostałem(am) poinformowany(a) o możliwości wystąpienia do Dyrektora WBE w
Warszawie z wnioskiem o skierowanie na Wojskową Komisję Lekarską celem ustalenia
prawa do wojskowej renty inwalidzkiej.
............................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić