WNIOSEK O EMERYTURĘ WOJSKOWĄ – WOJSKOWĄ RENTĘ

WNIOSEK
O EMERYTURĘ WOJSKOWĄ – WOJSKOWĄ RENTĘ INWALIDZKĄ
I Dane emeryta/ rencisty
1. Stopień wojskowy ....................................................................... tel. ..............................................
2. Nazwisko ............................................................................................................. ............................
3. Pierwsze imię .......................................................4. Drugie imię .....................................................
5. Imię ojca ..............................................................6. Imię matki .......................................................
7. Data urodzenia ( dzień- miesiąc- rok) ...............................................................................................
8. Miejsce (miejscowość) urodzenia .....................................................................................................
9. Obywatelstwo ...................................................................................................................................
10. Numer ewidencyjny PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
11. Seria i nr dowodu osobistego ................................................................
II Dane adresowe
1. Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu ................................................................................
............................................................................................., gmina ..................................................
2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na stałe miejsce
pobytu) ..................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji ................................................................................................................
4. Urząd Skarbowy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania ...................................................
III Wniosek emeryta -rencisty
1. Wnoszę o przyznanie emerytury wojskowej* – wojskowej renty inwalidzkiej*
2. Emeryturę – rentę proszę przekazywać:
1) pod wyżej podanym adresem: zameldowania na stałe miejsce pobytu* - zamieszkania*- do
korespondencji*
2) na mój rachunek w banku ..............................................................................................................
3. Do wniosku załączam oryginały następujących dokumentów (proszę podać liczbę załączników):
1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej – zał. ........
2) odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza – zał. .................
3) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w
szczególnych warunkach – zał. ......
4) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej – zał. …….., a jeżeli takie nie zostało jeszcze
wydane- wskazanie właściwej komisji lekarskiej - RWKL ……………………………………………
5) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z
decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia (dodatków- dodatku
wyrównawczego) i ich wysokości, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego – zał.
.....................
6) stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojskową w WP – zał. .......................................
7) stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na ubezpieczenia
emerytalne i rentowe po dniu 31.12.1998r. Zał. .................
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie nieprawdziwych zeznań
przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w oświadczeniu
podałem zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
......................................................
data i czytelny podpis emeryta/rencisty-pełnomocnika
IV. Oświadczenie emeryta/ rencisty
1) Oświadczam, że będę pobierał uposażenie przysługujące przez okres roku po zwolnieniu z zawodowej
służby wojskowej wg odrębnego wniosku TAK*/ NIE*
2) Zgłaszałem poprzednio wniosek o emeryturę* – rentę* – uposażenie (w tym uposażenie w stanie
spoczynku i uposażenie rodzinne)*- świadczenie pieniężne z Funduszu Pracy * do Oddziału ZUS*, Biura
Rent Zagranicznych – obecnie Departamentu Wypłat Świadczeń Zagranicznych*, KRUS*, Departamentu
Wypłaty Zakładu Emerytalno– Rentowego MSWiA*, Wojskowego Biura Emerytalnego*, Biura
Emerytalnego Służby Więziennej*, jednostki organizacyjnej resortu sprawiedliwości*, Biura Pracy*
TAK*/ NIE*
( jeśli tak – proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy) ...........................
.................................................................................................... .................................................
3) Pobieram – pobierałem emeryturę*, rentę* – uposażenie* z innego organu niż WBE w Olsztynie TAK*/
NIE*
(jeśli tak – podać nazwę organu rentowego i nr świadczenia) ........................................................
...................................................................................................................................... .................
4) Osiągam przychód w rozumieniu art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 10.12.1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym
żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin TAK*/ NIE*
Znane mi są przepisy art. 40 cytowanej ustawy emerytalnej w zakresie osiągania przychodów
wpływających na ograniczenie wypłacanej mi emerytury/ renty. W przypadku osiągania przychodów poza
emeryturą/rentą zobowiązuje się powiadomić WBE w Olsztynie na piśmie.
5) W załączeniu przedstawiam zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny TAK*/ NIE*
6) Przystąpiłem do otwartego funduszu emerytalnego TAK*/ NIE*
Jeżeli tak, proszę podać nazwę funduszu emerytalnego ................................................................
7) Po zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej zostałem powołany lub będę powołany do służby w
Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Biurze Ochrony
Rządu, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej od dnia ............................. TAK*/ NIE*
8) Pozostaję we wspólności małżeńskiej z .....................................................................................
co dokumentuję odpisem skróconym aktu małżeństwa – zał. ........................
Wspólne gospodarstwo domowe prowadzę z niżej wymienionymi osobami:
lp.
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
Data urodzenia
Stan cywilny
Źródło dochodu
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie nieprawdziwych zeznań
przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w oświadczeniu
podałem zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
......................................................
data i czytelny podpis emeryta/rencisty-pełnomocnika
Oświadczenie
I)
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 )
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów, które są niezbędne do
wykonywania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego,
a mianowicie
obrachunku, wypłaty i rozliczeń świadczeń emerytalno-rentowych dla emerytów
i rencistów
wojskowych.
II) Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany przez WBE w Olsztynie:
- o możliwości skierowania mnie do Rejonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej w celu ustalenia inwalidztwa,
bowiem zgodnie z art. 19 ustawy z 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych ( t.
j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1037 ze zm.) renta inwalidzka przysługuje żołnierzowi zwolnionemu z zawodowej
służby wojskowej, który stał się inwalidą wskutek stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności
organizmu:
1) w czasie pełnienia służby albo
2) w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby jeżeli inwalidztwo jest następstwem urazów doznanych w czasie
pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie,
3) w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby wojskowej jeżeli inwalidztwo jest następstwem wypadku
pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby lub choroby powstałej w związku ze szczególnymi
właściwościami lub warunkami tej służby.
III) Potwierdzam, że otrzymałem informację dot.: funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów oraz
rekonwersji.
.................................................................
data i czytelny podpis emeryta/rencisty lub pełnomocnika
* niepotrzebne skreślić
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości .............................................................................
rodzaj dokumentu, seria i numer
stwierdza się, że dane zawarte w części I i II wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym
dokumencie.
Wiarygodność podpisów Pana .....................................................................................stwierdzam
.................................................
pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek