Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania kosztów opieki dla osoby zależnej
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar D
Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie
opieki dla osoby zależnej
1. Dane dotyczące przedmiotu dofinansowania:
Imię i nazwisko dziecka
Wnioskodawcy, które
przebywa lub ma
przebywać w placówce
Adres placówki,
w której przebywa
lub ma przebywać
dziecko
Wnioskodawcy
Proponowany okres
dofinansowania
liczba
miesięcy
od - do
Koszt pobytu dziecka
Wnioskodawcy w placówce
miesięczny
razem
w proponowanym
okresie
dofinansowania
RAZEM:
2. Wnioskowana kwota dofinansowania:
Koszty opieki
Orientacyjny koszt (w zł)
Razem: …....................................................
Kwota wnioskowana (w zł)
(85% orientacyjnego kosztu)
….............................................
3. Informacje uzupełniające:
Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy lub placówki,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
Numer rachunku bankowego: …..........................................................................................................................................
Nazwa banku: …...................................................................................................................................................................
Właściciel rachunku bankowego: ….....................................................................................................................................
Uwaga! W przypadku przekazania środków na rachunek bankowy Wnioskodawcy musi on być właścicielem ww. rachunku lub
posiadać stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby (należy je wtedy okazać).
Oświadczam, że:
1)
2)
3)
4)
5)
nie ubiegam się i nie będę w 2014 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten
sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego
samorządu powiatowego) ubiegam się
- nie ubiegam się,
informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania,
przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl
oraz, że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat Makowski/PCPR w Makowie Maz.
dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl,
przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy
dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu
podpisania umowy,
STRONA 1
6)
7)
8)
9)
10)
przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub
brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym
przez Realizatora programu, oraz że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo
dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, wynoszącego co najmniej 15% kosztów
opieki dla osoby zależnej: - posiadam - nie posiadam,
przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe stanowiące udział własny Wnioskodawcy nie mogą
pochodzić ze środków PFRON,
w ciągu ostatnich 3 (trzech ) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON
i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:
byłem/am nie byłem/am,
przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie
środków finansowych następuje na wskazany rachunek Wnioskodawcy lub na rachunek sprzedawcy
przedmiotu zakupu/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę
faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok
tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna
osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka
województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
…................................., dnia …......../.................../2014 r.
…................................................................
podpis Wnioskodawcy
miejscowość
3. Załączniki wymagane do wniosku oraz złożone dodatkowo:
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE
REAALIZATOR PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono
do wniosku Uzupełniono
Nazwa załącznika
1
2
3
Data
uzupełnienia/
uwagi
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
Oświadczenie
o
wysokości
przeciętnego
miesięcznego
dochodu
w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym
gospodarstwie
domowym
(sporządzone
według
wzoru
określonego
w załączniku nr 1 do wniosku)
Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności
prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
4
Kserokopia aktu urodzenia dziecka/dzieci
5
Kserokopia
dokumentu
stanowiących
podopiecznym/podopiecznymi – o ile dotyczy
6
W przypadku zatrudnienia – zaświadczenie potwierdzające ten fakt
7
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie
Pracy, zaświadczenie potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie
8
Faktura, zaświadczenie lub inny dokument zawierający informację o wysokości
i rodzaju poniesionych opłat
9
Inne załączniki (należy wymienić)
opiekę
prawną
nad
10
11
12
13
STRONA 2