pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej
Transkrypt
pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej
Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania kosztów opieki dla osoby zależnej Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Dane dotyczące przedmiotu dofinansowania: Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania liczba miesięcy od - do Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce miesięczny razem w proponowanym okresie dofinansowania RAZEM: 2. Wnioskowana kwota dofinansowania: Koszty opieki Orientacyjny koszt (w zł) Razem: ….................................................... Kwota wnioskowana (w zł) (85% orientacyjnego kosztu) …............................................. 3. Informacje uzupełniające: Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy lub placówki, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Numer rachunku bankowego: ….......................................................................................................................................... Nazwa banku: …................................................................................................................................................................... Właściciel rachunku bankowego: …..................................................................................................................................... Uwaga! W przypadku przekazania środków na rachunek bankowy Wnioskodawcy musi on być właścicielem ww. rachunku lub posiadać stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby (należy je wtedy okazać). Oświadczam, że: 1) 2) 3) 4) 5) nie ubiegam się i nie będę w 2015 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ubiegam się - nie ubiegam się, informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania, przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl oraz, że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat Makowski/PCPR w Makowie Maz. dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl, przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, STRONA 1 6) 7) 8) 9) 10) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu, oraz że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, wynoszącego co najmniej 15% kosztów opieki dla osoby zależnej: - posiadam - nie posiadam, przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe stanowiące udział własny Wnioskodawcy nie mogą pochodzić ze środków PFRON, w ciągu ostatnich 3 (trzech ) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: byłem/am nie byłem/am, przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych następuje na wskazany rachunek Wnioskodawcy lub na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. …................................., dnia …......../.................../2015 r. …................................................................ podpis Wnioskodawcy miejscowość 3. Załączniki wymagane do wniosku oraz złożone dodatkowo: WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REAALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4 Kserokopia aktu urodzenia dziecka/dzieci 5 Kserokopia dokumentu stanowiących podopiecznym/podopiecznymi – o ile dotyczy 6 W przypadku zatrudnienia – zaświadczenie potwierdzające ten fakt 7 W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie Pracy, zaświadczenie potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie 8 Faktura, zaświadczenie lub inny dokument zawierający informację o wysokości i rodzaju poniesionych opłat 9 Inne załączniki (należy wymienić) 10 11 12 13 1 2 3 opiekę prawną nad Data uzupełnienia/ uwagi STRONA 2