Wniosek o udzielenie pomocy de minimis

WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS
I. ADNOTACJE ŚLĄSKIEGO REGIONALNEGO FUNDUSZU PORĘCZENIOWEGO (wypełnia pracownik Funduszu)
Numer wniosku:
Data wpłynięcia wniosku:
Osoba przyjmująca:
II. WNIOSKODAWCA
Nazwa Beneficjenta:
Adres:
Ulica, nr domu/nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo: śląskie
Gmina:
NIP:
Identyfikator gminy1:
Forma prawna:
Osoba do kontaktu, telefon, fax, adres e-mail:
Wielkość
mikro
mały
średni
Beneficjenta2:
Klasa działalności (numer oraz pełny przedmiot PKD3):
Liczba osób zatrudnionych
u Beneficjenta:
Data rozpoczęcia
działalności:
III. OPIS PROJEKTU
Tytuł projektu:
Miejsce projektu:
Cel realizacji projektu:
Opis projektu, opis rezultatów projektu:
Data rozpoczęcia projektu:
Data zakończenia projektu:
Wartość projektu:
Wnioskowana kwota pomocy de minimis:
Wartość wydatków kwalifikowanych w ramach projektu:
Rodzaj wydatków kwalifikowanych w ramach projektu:
……………………………………..…..….…………………………
podpis osoby/osób upoważnionych do
reprezentowania Wnioskodawcy
……………………….……………….…………………
data i miejscowość
1
Siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego
rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031, z późn.
zm.).
2
W rozumieniu załącznika I do Rozporządzenie Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.
87 i 88 Traktatu - ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 09.08.2008 r.).
3
Klasa działalności, w związku z która przedsiębiorca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz.U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.).
str. 1
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
T/N4
Załącznik nr 1 - Wniosek o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki w ramach RPO WSL na lata 2007-2013.
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w okresie bieżącego roku kalendarzowego
i dwóch poprzednich lat kalendarzowych lub kopie zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie.
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych
samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de
minimis.
Załącznik nr 4 - Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej przedsiębiorcy.
Załącznik nr 5 - Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca
ubiega się o pomoc de minimis.
Załącznik nr 6 - Wniosek o kredyt/pożyczkę złożony w banku kredytującym/instytucji finansowej.
Załącznik nr 7 - Decyzja kredytowa lub promesa udzielenia pożyczki.
Załącznik nr 8 - Umowa kredytowa/umowa pożyczki.
Załącznik nr 9 - Umowa o prowadzenie rachunku bankowego.
Załącznik nr 10 - Zestawienie obrotów i sald lub opinia bankowa z banku kredytującego (lub, w przypadku
poręczenia pożyczki, z banku, w którym wnioskodawca posiada główny rachunek bankowy).
Załącznik nr 11 - Opinia bankowa/opinia o pożyczce, z wszystkich instytucji finansowych, w których wnioskodawca
posiada rachunki bankowe, kredyty lub pożyczki.
Załącznik nr 12 - Opinia Leasingodawcy bądź oświadczenie Wnioskodawcy o terminowym regulowaniu rat
leasingowych (jeśli dotyczy).
Załącznik nr 13 - Zaświadczenie z US (lub oświadczenie Wnioskodawcy) o niezaleganiu w regulowaniu zobowiązań
podatkowych – nie starsze niż 3 miesiące*.
Załącznik nr 14 - Zaświadczenie z ZUS (lub oświadczenie Wnioskodawcy) o niezaleganiu w regulowaniu składek –
nie starsze niż 3 miesiące*.
Załącznik nr 15 - Umowa lub akt założycielski (jeśli dotyczy).
Załącznik nr 16 - Sprawozdania finansowe podmiotu: bilans, rachunek wyników (za bieżący okres sprawozdawczy
oraz 2 poprzednie lata).
Załącznik nr 17 - W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oraz wspólników spółek
cywilnych: zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (nie starsze niż 3 miesiące lub zawierające
oświadczenie Wnioskodawcy o jego aktualności na dzień złożenia wniosku o udzielenie poręczenia); w przypadku
pozostałych podmiotów: aktualny odpis z KRS (nie starszy niż 3 miesiące).
Załącznik nr 18 – W przypadku kredytu/pożyczki o charakterze inwestycyjnym biznes plan przedsięwzięcia
gospodarczego.
* - w przypadku spółki cywilnej oraz spółki jawnej: dla spółki oraz dla każdego ze wspólników z osobna
4
Wypełnia pracownik Funduszu.
str. 2
Załącznik nr 1 do wniosku
o udzielenie pomocy de minimis
WNIOSEK
O UDZIELENIE PORĘCZENIA POŻYCZKI
W RAMACH RPO WSL NA LATA 2007-2013
Zwracam/y się z prośbą o udzielenie poręczenia na kwotę: …………..………… zł
(słownie: …………………………………………..…………….……………... złotych)
na okres od: ……..…….… r. do: ……………… r.
Powyższe poręczenie będzie stanowić zabezpieczenie ……..….. % pożyczki w wysokości: ……………....….. zł
przyznanej przez …………………………………..…………...... z siedzibą w …………...……………………….
Imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail osoby do kontaktu z instytucji finansującej:
………………………………………………………………………………….
1. Oświadczamy, że ani Skarb Państwa, ani państwowe osoby prawne nie posiadają akcji, udziałów ani innych równoznacznych praw w kapitale reprezentowanego
przez nas podmiotu.
2.
Oświadczamy, że
□ jesteśmy/ □ nie jesteśmy podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT).
3. Upoważniamy Śląski Regionalny Fundusz Poręczeniowy do wykorzystania naszych danych zamieszczonych w niniejszym wniosku zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 wraz ze zmianami) w celu jego rozpatrzenia, jak i do własnych opracowań zbiorczych. Jednocześnie
oświadczamy, iż zostaliśmy poinformowani o prawie dostępu do naszych danych osobowych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności podania naszych danych
osobowych.
4. Wyrażamy zgodę na przekazywanie informacji pomiędzy Śląskim Regionalnym Funduszem Poręczeniowym a instytucją finansującą, dotyczących naszej sytuacji
ekonomiczno-finansowej.
5. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub inny podmiot na podstawie udzielonego mu przez
Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości upoważnienia. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzamy
własnoręcznym podpisem. Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 par.1 i par. 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczamy, że informacje
zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
6. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie, także w przyszłości, naszych danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 wraz ze zmianami) przez Fundusz Górnośląski SA (KRS 0000042922), GARR S.A. (KRS 0000065064), ŚRFP sp. z o.o. (KRS
0000005627) w celu oceny naszej wiarygodności ekonomiczno finansowej i płatniczej przez w/w podmioty. Przetwarzanie obejmuje także wzajemne przekazywanie
naszych danych osobowych pomiędzy wskazanymi powyżej podmiotami.
7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Podstawowymi informacjami dotyczącymi udzielania poręczeń w ramach Funduszu Poręczeniowego RPO Śląsk
zamieszczonymi na str. 2 niniejszego wniosku oraz, że zobowiązujemy się do uzupełnienia wniosku lub złożonych dokumentów na żądanie Śląskiego Regionalnego
Funduszu Poręczeniowego.
8.
Upoważniamy Śląski Regionalny Fundusz Poręczeniowy do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu.
……………………………………..…..….…………………………
podpis osoby/osób upoważnionych do
reprezentowania Wnioskodawcy
……………………….……………….…………………
data i miejscowość
str. 1
PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE UDZIELANIA PORĘCZEŃ
1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. ŚRFP udziela poręczeń kredytów i pożyczek jako zabezpieczenie wierzytelności kredytowych lub pożyczkowych tych instytucji finansowych, z którymi
zawarł Umowę o współpracy.
2. ŚRFP udziela poręczeń z zachowaniem procedury określonej w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 nr 59 poz. 404 ze zmianami) i przepisach wykonawczych do tej ustawy.
2. BENEFICJENCI ŚRFP
Beneficjentami poręczeń ŚRFP mogą być wyłącznie przedsiębiorcy, którzy spełniają jednocześnie następujące warunki:
a) są mikro, małymi lub średnimi przedsiębiorcami w rozumieniu ustawy z dnia 02 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. nr 173
poz.1807 z późniejszymi zmianami) oraz załącznika nr I do Rozporządzenia nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za
zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu - ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych (Dz. Urz. UE L 214 z dnia
09.08.2008 r.);
b) mają siedzibę lub prowadzą inwestycje na terenie województwa śląskiego,
c) prowadzą działalność gospodarczą,
d) nie znajdują się w trudnej sytuacji (nie są zagrożonym przedsiębiorstwem) w rozumieniu przepisów Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy
państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244/2 z 1.10.2004 r.).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
3. PROCEDURA I WARUNKI UDZIELANIA PORĘCZEŃ
Wnioski o udzielenie poręczenia powinny być kierowane do siedziby ŚRFP bezpośrednio lub za pośrednictwem instytucji regionalnych lub finansowych
współpracujących z ŚRFP. Wnioski o udzielenie poręczenia są rejestrowane w ŚRFP.
Wnioski o poręczenie kierowane do ŚRFP, w przypadku gdy dotyczą kredytów/ pożyczek inwestycyjnych, powinny zawierać biznes plan
przedsięwzięcia gospodarczego.
Wnioski kierowane do ŚRFP muszą zawierać wszystkie informacje dotyczące udzielonej wnioskodawcy poprzednio pomocy publicznej, które są
wymagane przez ustawę z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz.U.07 nr 223 poz.1655
ze zmianami).
Do wniosku o udzielenie poręczenia wnioskodawca w szczególności winien dołączyć załączniki zgodnie z listą załączników, zamieszczoną na str. 2
Wniosku o udzielenie pomocy de minimis.
ŚRFP dokonuje szczegółowej oceny wniosku wraz z załącznikami. O ile zaistnieje potrzeba, Zarząd ŚRFP może zwrócić się do wnioskującego, jego
banku lub jakiejkolwiek innej instytucji o dostarczenie dodatkowych informacji na temat sytuacji prawnej i ekonomicznej wnioskodawcy oraz
planowanego przedsięwzięcia.
ŚRFP może zwrócić się do wnioskodawcy o upoważnienie banków lub innych instytucji oraz ŚRFP do wzajemnego przekazywania wszelkich informacji
na temat sytuacji prawnej i ekonomicznej wnioskodawcy oraz poręczanego przedsięwzięcia z zaznaczeniem, że nieudzielenie takiego upoważnienia
może pozbawić ŚRFP informacji potrzebnych do zaakceptowania wniosku.
Podmiot będący beneficjentem poręczenia ŚRFP wyraża zgodę na każdorazowe udostępnianie podatkowej księgi przychodów i rozchodów, ksiąg
handlowych oraz wszelkich innych ewidencji podatkowych, dokumentów i informacji pozostających w związku z prowadzoną działalnością. Dokumenty
te będą udostępniane na każdorazowe żądania ŚRFP oraz osób przez niego upoważnionych.
Poręczenie zostanie udzielone po udzieleniu przez bank lub inną instytucję promesy kredytowej lub po przedstawieniu innego równoważnego dokumentu
(wraz z listą przyjętych przez bank lub inną instytucję zabezpieczeń).
Maksymalna kwota poręczenia określona jest w umowie o współpracy z bankiem współpracującym/instytucją finansową.
Maksymalna kwota udzielonego poręczenia nie może przekroczyć 50% wartości zabezpieczanego kredytu lub pożyczki bez odsetek. Zabezpieczenie
pozostałej części kredytu spoczywa na przedsiębiorcy, banku lub innej instytucji.
Aktualna wartość wszystkich poręczeń udzielonych jednemu Beneficjentowi, nie może być wyższa niż 5% kapitału poręczeniowego.
Suma poręczeń udzielanych przez ŚRFP i inny fundusz poręczeniowy stanowiąca zabezpieczenie kredytu lub pożyczki nie może być większa niż 80%
wartości zabezpieczanego kredytu lub pożyczki.
ŚRFP może udzielać poręczeń wyłącznie do kredytów i pożyczek, których oprocentowanie jest nie niższe od stopy referencyjnej określanej w sposób
ustalony przez Komisję Europejską w Komunikacie Komisji w sprawie zmiany metody ustalania stóp referencyjnych i dyskontowych 2008/C 14/02
(opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Komisji Europejskiej z dnia 19.01.1008 r. C 14/6) obowiązującej w dniu zawarcia umowy o udzieleniu
kredytu lub pożyczki i uwzględniającej marżę zależną od ratingu przedsiębiorcy oraz od oferowanego poziomu zabezpieczeń.
Decyzje o udzieleniu poręczenia podejmuje Zarząd ŚRFP w formie uchwały, w ciągu 7 dni roboczych od daty wpływu kompletnego wniosku
o udzielenie poręczenia. Decyzję o odmowie udzielenia poręczenia Zarząd SRFP również podejmuje w ciągu 7 dni roboczych od daty wpływu
kompletnego wniosku o udzielenie poręczenia, ale nie wymaga to uchwały.
Poręczenie udzielane jest na okres do 60 miesięcy powiększony o maksymalnie 8 miesięcy.
4. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Każdy beneficjent ŚRFP bezwarunkowo zgadza się, że w przypadku likwidacji prowadzonej działalności gospodarczej w okresie trwania poręczenia,
środki trwałe i obrotowe nabyte dzięki pożyczce lub kredytowi, za spłacenie których ŚRFP poręczył, zostaną sprzedane na możliwie najbardziej
korzystnych warunkach.
2. Przychody ze sprzedaży do wysokości kwoty wynikającej z niespłaconej części kredytu lub pożyczki, w związku którą ŚRFP wypłaci poręczenie,
zostaną natychmiast przekazane na konto ŚRFP.
3. ŚRFP może pobierać opłaty i prowizje za udzielanie poręczeń.
……………………………………..…..….…………………………
podpis osoby/osób upoważnionych do
reprezentowania Wnioskodawcy
……………………….……………….…………………
data i miejscowość
str. 2
Załącznik nr 2 do wniosku
o udzielenie pomocy de minimis
OŚWIADCZENIE
O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
* Oświadczenie należy wypełnić z uwzględnieniem wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanych
w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych; należy zaznaczyć tylko
jedno, właściwe pole.
Oświadczam, iż ……………………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa Wnioskodawcy)
*1. w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych
otrzymał/a pomoc1 de minimis w następującej wielkości:
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Podstawa prawna
otrzymanej pomocy2
Dzień
udzielenia
pomocy3
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub umowy
Forma pomocy4
Wartość pomocy
brutto5
w PLN
w EUR6
Razem pomoc de
minimis
1
Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy
de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006r.) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz
dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość
pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.
2
Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego).
3
Dzień nabycia przez wnioskodawcę prawa do skorzystania z pomocy, a w przypadku gdy udzielenie pomocy w formie ulgi podatkowej następuje na podstawie aktu
normatywnego - terminy określone w art. 2 pkt 11 lit. a-c.
4
Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe,
zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które
w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów.
5
Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego
sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983 i z 2006r. Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11
ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
6
Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(Dz. U. z 2004r. Nr 123, poz. 1291z późn. zm.) - równowartość pomocy w euro ustala się wg kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski,
obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
str. 3
* 2. w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych
nie otrzymał/a pomocy de minimis.
Ponadto oświadczam, że jest mi znana treść art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291), że w przypadku nie przekazania lub przekazania
nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt. 2 ww. ustawy
Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na Beneficjenta pomocy karę
pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro.
……………………………………..…..….…………………………
podpis osoby/osób upoważnionych do
reprezentowania Wnioskodawcy
……………………….……………….…………………
data i miejscowość
str. 4
Załącznik nr 3 do wniosku
o udzielenie pomocy de minimis
INFORMACJE DOTYCZĄCE POMOCY OTRZYMANEJ
W ODNIESIENIU DO TYCH SAMYCH KOSZTÓW KWALIFIKUJĄCYCH SIĘ DO OBJĘCIA POMOCĄ,
NA POKRYCIE KTÓRYCH MA BYĆ PRZEZNACZONA POMOC DE MINIMIS1)
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
1
Podmiot
udzielający
pomocy
2
Podstawa prawna udzielenia pomocy
informacje podstawowe
3a
3b
informacje szczegółowe
3c
3d
3e
Numer programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
Forma
pomocy
4
5
Wartość otrzymanej
pomocy
nominalna
brutto
6a
6b
Przeznaczenie pomocy
7
1.
2.
3.
4.
5.
1)
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją znajdującą się na stronach 3-6 niniejszego załącznika.
str. 1
Załącznik nr 3 do wniosku
o udzielenie pomocy de minimis
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8
poniżej:
1. opis przedsięwzięcia:………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………..
2. koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………………………………………………………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:……………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: ………………………….
……………………….……………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………………………………………………
5. lokalizacja
przedsięwzięcia: ……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..…..
6. cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: ………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
7. etapy realizacji przedsięwzięcia: …………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
8. data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………..…..….…………………………
imię i nazwisko
……………………….……………….…………………
nr telefonu
……………………………………..…..….…………………………
stanowisko
……………………….……………….…………………
data i miejscowość
str. 2
Załącznik nr 3 do wniosku
o udzielenie pomocy de minimis
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI
W ZAŁĄCZNIKU NR 3 DO WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS
Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli
podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy
wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma
być udzielona pomoc de minimis.
1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) – należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy.
W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do
otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo
zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.
3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3)
Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które
należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.
Podstawa prawna informacje podstawowe
Podstawa prawna - informacje szczegółowe
3a
3b
3c
3d
3e
ustawa
przepis ustawy
-
-
-
ustawa
przepis ustawy
akt wykonawczy
przepis aktu wykonawczego
-
ustawa
przepis ustawy
akt wykonawczy
przepis aktu wykonawczego
decyzja/uchwała/ umowa
ustawa
przepis ustawy
-
-
decyzja/uchwała/ umowa
Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy należy
podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw,
w którym akt został opublikowany.
Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą
udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).
str. 3
Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do
ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie
roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego
będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub
umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy.
4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona
w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską,
a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską
(numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony
Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.
5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa).
6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać:
a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania
wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku)
b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11
sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych
formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)).
7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) – należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej
tabeli.
Wyszczególnienie
1
A. POMOC HORYZONTALNA
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw
pomoc na techniczne studia wykonalności
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu
pomoc na klastry innowacyjne
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw
Pomoc na ochronę środowiska
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych
(zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej),
zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub
podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe
lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych
pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm
Kod
2
a1.1
a1.2
a1.3
a1.4
a1.5
a1.6
a1.7
a1.8
a2.1
a2.2
a2.3
str. 4
wspólnotowych
pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych
pomoc na badania środowiska
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne
pomoc na gospodarowanie odpadami
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów
pomoc na relokację przedsiębiorstw
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw
pomoc inwestycyjna
pomoc na zatrudnienie
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich
przedsiębiorstw w targach
pomoc na usługi doradcze
pomoc na udział w targach
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników
niepełnosprawnych
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji
pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników
niepełnosprawnych
Pomoc szkoleniowa
Pomoc na ratowanie
Pomoc na restrukturyzację
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne
zdarzenia
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze
ponadsektorowym
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia
gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych
regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym
z rynkiem wewnętrznym
B. POMOC REGIONALNA
pomoc inwestycyjna
pomoc na zatrudnienie
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne
pomoc operacyjna
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw
C. INNE PRZEZNACZENIE
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym
pomoc de minimis
D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA
a2.4
a2.5
a2.6
a2.7
a2.8
a2.9
a2.10
a2.11
a2.12
a2.13
a3
a4
a5
a6
a24
a11
a12
a13
a14
a15
a16
a17
a18
a19
a20
a21
a22
a23
b1
b2
b3
b4
b5
c5
e1
str. 5
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów
węgla
pomoc na inwestycje początkowe
SEKTOR TRANSPORTU
ŻEGLUGA MORSKA
pomoc inwestycyjna
pomoc na poprawę konkurencyjności
pomoc na repatriację marynarzy
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu
LOTNICTWO
pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego
pomoc na usługi portu lotniczego
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności
SEKTOR KOLEJOWY
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru
pomoc w celu anulowania długów
pomoc na koordynację transportu
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU
SEKTOR ENERGETYKI
pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem
umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej
SEKTOR KINEMATOGRAFII
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY
d3.1
d3.2
d3.3
d3.4
d4.1
d4.2
d4.3
d4.4
d5.1
d5.2
d5.3
d6.1
d6.2
d6.3
d7
t
d8
d9
d10
str. 6
Załącznik nr 4 do wniosku
o udzielenie pomocy de minimis
INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI EKONOMICZNEJ WNIOSKODAWCY
1. Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego1, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12
miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2. Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki
partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym
wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 %
wysokości tego kapitału?
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
3. Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia
postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
4. Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia
postępowaniem naprawczym2?
tak
nie
a. wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b. obroty wnioskodawcy maleją?
tak
nie
c. zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany
potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d. wnioskodawca ma nadwyżki produkcji3)?
tak
nie
e. zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f. zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
tak
nie
g. rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
tak
nie
h. wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
tak
nie
i. zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności
w zakresie płynności finansowej?
tak
nie
5. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4,
należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat
poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy
de minimis:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………......………..
1
2
3
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. nr 175, poz. 1361, z póz. zm.)
Dotyczy wyłącznie producentów.
str. 1
6. Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt.
5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową ? Jeśli
tak, to w jaki sposób?
tak
nie
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak
nie
tak
nie
Jeżeli tak, należy dodatkowo wskazać:
a. czy trudności mają charakter wewnętrzny?
nie dotyczy
b. czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje
podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy
kapitałowej?
tak
c. czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
tak
nie
nie dotyczy
nie
nie dotyczy
……………………………………..…..….…………………………
podpis osoby/osób upoważnionych do
reprezentowania Wnioskodawcy
……………………….……………….…………………
data i miejscowość
str. 2
Załącznik nr 5 do wniosku
o udzielenie pomocy de minimis
INFORMACJE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W ZWIĄZKU Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA
UBIEGA SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1. w sektorze rybołówstwa i akwakultury1 ?
2. w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej?
tak
nie
tak
nie
3. w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów
rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej?
tak
nie
4. w sektorze węglowym2 ?
tak
nie
5. w sektorze drogowego3, a jeśli tak to:
tak
nie
tak
nie
tak
nie
a. czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego
transportu towarowego?
b. czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności
prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej
działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę
(w jaki sposób)?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………....……
……………………………………..…..….…………………………
podpis osoby/osób upoważnionych do
reprezentowania Wnioskodawcy
……………………….……………….…………………
data i miejscowość
1
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz.
Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).
2
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE
L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).
3
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
str. 1