Kwestionariusz do oceny życia płciowego mężczyzn

Kwestionariusz do oceny życia płciowego mężczyzn IIEF-5
Imiê i nazwisko pacjenta ..........................................................................................................................................................................................
Data badania .........................................................................................................................................................................................................
WSKAZÓWKI DLA
A PACJJEN
NTA
A
Mo¿liwoœæ wspó³¿ycia jest jednym z wa¿niejszych elementów ogólnego zdrowia fizycznego i psychicznego. Zaburzenia wzwodu pr¹cia (okreœlane mianem dysfunkcji erekcyjnej)
s¹ czêstymi dolegliwoœciami dotycz¹cymi sfery ¿ycia p³ciowego (seksualnego) mê¿czyzn. Istnieje wiele mo¿liwoœci leczenia tej dolegliwoœci. Poni¿szy kwestionariusz zosta³
zaprojektowany tak, aby by³ pomocny Panu i Pañskiemu lekarzowi do okreœlenia Pana funkcji erekcyjnej, rozpoznania ewentualnych zaburzeñ wzwodu pr¹cia i wskazania
potrzeby ich leczenia.
Ka¿de pytanie kwestionariusza jest opatrzone kilkoma odpowiedziami. Spoœród odpowiedzi na ka¿de pytanie proszê wybraæ tylko jedn¹ – tê, która najlepiej okreœla Pañskie
odczucie.
W CI¥
¥GU OSTA
ATN
NIC
CH 4 TY
YGODN
NI:
Jak ocenia Pan swoj¹ pewnoœæ, ¿e móg³by
Pan mieæ i utrzymaæ wzwód pr¹cia?
0
Bardzo nisko
1
Nisko
2
Umiarkowanie
3
Wysoko
4
Bardzo wysoko
5
Jeœli wzwód pr¹cia wyst¹pi³ w wyniku stymulacji
seksualnej, jak czêsto by³ nasilony na tyle,
¿e umo¿liwia³ wprowadzenie pr¹cia
do pochwy partnerki?
Nie by³o aktywnoœci
seksualnej
Prawie nigdy
lub nigdy
0
1
Kilkakrotnie
(znacznie rzadziej
ni¿ co drugi raz)
2
Czasami
(mniej wiêcej
co drugi raz)
3
Wielokrotnie
(znacznie czêœciej
ni¿ co drugi raz)
4
Prawie
zawsze
lub zawsze
5
Jak czêsto w czasie stosunku seksualnego
by³ Pan w stanie utrzymaæ wzwód
po wprowadzeniu pr¹cia do pochwy partnerki?
Nie podejmowa³em
stosunków
p³ciowych
0
Prawie nigdy
lub nigdy
1
Kilkakrotnie
(znacznie rzadziej
ni¿ co drugi raz)
2
Czasami
(mniej wiêcej
co drugi raz)
3
Wielokrotnie
Prawie zawsze
(znacznie czêœciej lub zawsze
ni¿ co drugi raz)
4
5
Nie podejmowa³em
stosunków p³ciowych
0
Niezwykle
trudno
1
Bardzo
trudno
2
Trudno
Nie podejmowa³em
stosunków
p³ciowych
0
Prawie
nigdy lub
nigdy
1
Kilkakrotnie
(znacznie rzadziej
ni¿ co drugi raz)
2
Czasami
(mniej wiêcej
co drugi raz)
3
Jak trudno by³o Panu utrzymaæ wzwód pr¹cia
do zakoñczenia stosunku p³ciowego?
Jeœli podejmowa³ Pan stosunek seksualny,
jak czêsto dostarczy³ on Panu zadowolenia?
3
Nieznacznie
trudno
4
Nie mia³em
trudnoœci
5
Wielokrotnie
Prawie zawsze
(znacznie czêœciej lub zawsze
ni¿ co drugi raz)
4
5
WYNIK (suma punktów): ...............................................................................................................................................................................................................
Wynik 21 punktów lub mniej mo¿e œwiadczyæ o objawach zaburzeñ wzwodu pr¹cia. Mo¿e Pan zasiêgn¹æ rady lekarza.