Formularz zgłoszeniowy do konkursu UOKiK na najlepszą pracę
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy do konkursu UOKiK na najlepszą pracę
Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Nagroda Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów za najlepszą pracę magisterską poświęconą ochronie konkurencji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 1) Informacje o autorze pracy magisterskiej: • Imię i nazwisko………………………………………………………………....... • Adres do korespondencji……………………………………………………….. • E-mail…………………………………………………………………................ • Telefon………………………………………………………………….………………. 2) Informacje o promotorze pracy magisterskiej: • Imię i nazwisko………………………………………………………………....... • E-mail………...…………………………………………………………………....... • Telefon…………………………………………………………………………........ 3) Oświadczenie autora pracy Oświadczam, Ŝe akceptuję warunki określone w regulaminie konkursu …………………………………………………………. (data i czytelny podpis autora pracy) Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów Pl. Powstańców Warszawy 1 < 00-950 Warszawa tel.: 22 826 37 59 < fax: 22 826 11 86 [email protected] < www.uokik.gov.pl Zgoda autora na publikację pracy magisterskiej w formie wydawnictwa naukowego: „WyraŜam zgodę na publikację mojej pracy magisterskiej lub jej fragmentów, w formie wydawnictwa naukowego (w formie drukowanej oraz poprzez umieszczenie na stronie internetowej).” ......................................................................................... (data i czytelny podpis autora pracy) Zgoda autora pracy na przetwarzanie i publikację danych osobowych: „WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związku z udziałem w konkursie Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów na najlepszą pracę magisterską poświęconą ochronie konkurencji we wszelkich ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach o konkursie i jego wynikach.” ......................................................................................... (data i czytelny podpis autora pracy) Zgoda promotora pracy na przetwarzanie i publikację danych osobowych: „WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związku z udziałem mojego seminarzysty w konkursie Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów na najlepszą pracę magisterską poświęconą ochronie konkurencji we wszelkich ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach o konkursie i jego wynikach." ......................................................................................... (data i czytelny podpis promotora pracy) Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów Pl. Powstańców Warszawy 1 < 00-950 Warszawa tel.: 22 826 37 59 < fax: 22 826 11 86 [email protected] < www.uokik.gov.pl