Protokół awaryjny nr

Załącznik nr 4
do „Instrukcji ...” wprowadzonej Zarządzeniem nr 01/2011
z dnia 28 stycznia 2011 r.
Spółka/Przedsiębiorstwo
.
.
Ministerstwo
Protokół awaryjny nr …
Niżej podpisani stwierdzają, że w dniu
o godz.
miała miejsce a w a r i a podczas zmiany I, II, III *) na
.
.
.
określić instytucję
oddział - wydział
.
.
miejsce awarii, np. na budowie, trasie, w magazynie, warsztacie, hali maszynowej itp.
Obiekt awarii
.
podać nazwę obiektu i nr ewidencyjny
Stopień uszkodzenia
.
.
Stan obiektu przed awarią
.
Zakład, który wykonał ostatni remont
.
Rodzaj i data ostatniego remontu
.
Czy był przeprowadzony odbiór techniczny po remoncie: tak - nie *)
Odbioru dokonał
.
Data i wynik ostatniego przeglądu
.
Nazwisko i wiek obsługującego
.
Czy obiekt posiadał instrukcję obsługi: tak - nie *)
O p i s a w a r i i (stwierdzić przebieg z uwzględnieniem postępowania personelu oraz
działania ochrony i automatyki urządzeń zabezpieczających i sygnalizacyjnych)
.
.
.
.
.
Przyczyna powstania awarii
.
.
.
Ewentualna przyczyna pogłębienia strat
.
Stan obiektu po awarii
.
.
Informacje dotyczące ubezpieczenia obiektu
.
Zalecenia Komisji likwidacji awarii
.
..
.
.
Strona 1 z 2
Awaria powstała z winy: personelu - ruchowego - kierowniczego - remontowego dostawcy - przedsiębiorstw montażowych - w następstwie działania żywiołów - osób
postronnych *), inne
.
.
określić z czyjej winy
Osoby, które zawiniły:
a) w powstaniu awarii
.
.
b) w pogłębieniu strat
.
.
.
.
nazwisko i imię
funkcja
Straty na skutek awarii:
a) koszt roboczo-godz. przestojów płatnych
.zł
b) straty w środkach trwałych
.zł
c) straty w środkach obrotowych
.zł
d) ogólna suma strat (a + b + c)
zł
e) wartość niewykonanej produkcji w okresie
sprawozdawczym po cenach zbytu
% rozbicia strat na poszczególnych winnych:
.zł
z punktu d)
.
z punktu e)
.
Wnioski Komisji w stosunku do winnych
.
.
.
Wnioski, sposoby i środki zapobiegawcze powzięte przez Komisje, zabezpieczające
przed powtórzeniem się w przyszłości podobnych awarii:
.
.
..
..
Komisja poawaryjna:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(Imię i nazwisko)
(stanowisko)
(podpis)
AKCEPTACJA
…………………………….
Prezes Zarządu/Członek Zarządu
Gdynia, dnia
201 r.
*) niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2