docWNIOSEK 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu
WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania: __ __-__ __ __ Wrocław, dzielnica ..............................., data ur. __ __.__ __.__ __ ulica 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ....................................................................................... ............................................................................................................................................................................. 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: najem1, podnajem1, spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) 1, własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej 1, własność innego lokalu mieszkalnego 1, własność domu jednorodzinnego 1, własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal 1, inny tytuł prawny 1 ................................................................, bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 1 5. Powierzchnia użytkowa lokalu __ __ __,__ __ m2 w tym __ __,__ __ m2 łączna powierzchnia pokoi i kuchni * powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu __ __,__ __ m2 6. Liczba osób niepełnosprawnych: poruszających się na wózku inwalidzkim ______ innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ______ 7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie 8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda 9. Instalacja gazu przewodowego 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym jest / brak** jest / brak** jest / brak** __ __ 11. Razem dochody gospodarstwa domowego ___ ___ ___ ___,___ ___ zł według deklaracji - średniomiesięczne 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc *** ___ ___ ___ ___,___ ___ zł według okazanych dokumentów pkt. 2-5, 7-9, 12 potwierdza zarządca domu ................................................................ podpis zarządcy ...................................................... podpis wnioskodawcy ............................................... podpis przyjmującego *w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60% ** niepotrzebne skreślić *** miesiąc w którym składany jest wniosek – na odwrocie podać specyfikację opłat mieszkaniowych DANE DODATKOWE /WYPEŁNIĆ DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W KOMUNALNEGO ZASOBU GMINY/ -Rok budowy lub remontu LOKALACH NIE NALEŻĄCYCH ………………….. -Winda w budynku TAK / NIE* -Położenie lokalu parter/……piętro** -Lokal położony w bezpośrednim sąsiedztwie urządzeń energetycznych wysokiego napięcia TAK/NIE* -Wspólne korzystanie z kuchni, łazienki WC TAK / NIE* -WC poza budynkiem TAK / NIE* -ZW bezpośrednio w lokalu TAK / NIE* -Budynek jednorodzinny TAK / NIE* -Budynek wolnostojący, liczący do 4 mieszkań TAK / NIE* *niepotrzebne skreślić ** wpisać piętro …………………………….. Pieczątka i podpis DO
