Formularz zgłoszeniowy

URZĄD PRACY
Załącznik.1
Formularz zgłoszeniowy
do uczestnictwa w projekcie „Transfer wiedzy II”,
Program Leonardo da Vinci VETPRO
umowa nr: 2013-1-PL1-LEO03-37924
I DANE PODSTAWOWE
1.
Imię i nazwisko
2.
Data urodzenia
3.
Nr ewidencyjny dowodu osobistego
4.
PESEL
Miejsce zatrudnienie
5.
(nazwa, adres, telefon)
6.
Zajmowane stanowisko
II DANE KONTAKTOWE
Adres zamieszkania
7.
8.
9.
(kod pocztowy, miasto, ulica,
nr domu, nr lokalu)
Adres do korespondencji
(jeśli inny niż powyżej)
Telefon kontaktowy
10. Adres e-mail
1
Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w ramach Programu „Uczenie się przez całe życie”
URZĄD PRACY
III DODATKOWE INFORMACJE
 zajmuję się rozwojem i kształceniem osób bezrobotnych;
 zajmuję się współpracą z partnerami rynku pracy;
Oświadczam, iż w ramach
swoich obowiązków
zawodowych
11. (proszę zaznaczyć wszystkie,
które dotyczą wpisując X
w odpowiednim kółku z lewej
strony).
 zajmuję się aktywizacja zawodową bezrobotnych i poszukujących pracy
(m.in.: organizacja staży, szkoleń, roboty publiczne);
 zajmuję się rozwojem przedsiębiorczości;
 zajmuję się rozwojem zawodowym pracowników instytucji, w której pracuję;
 zajmuję się organizacją i/lub prowadzeniem różnego rodzaju form wsparcia
na rzecz osób bezrobotnych i/lub pracowników;
 zajmuję się pozyskiwaniem środków na realizację programów i projektów;
 mam wpływ na kształtowanie polityki rozwoju miasta;
 wspieram działania na rzecz przedsiębiorczości i inicjatyw w dziedzinie
ekonomii miasta;
 należę do kadry zarządzającej (kierowniczej).
Proszę opisać swoje
doświadczenie w
12.
zaznaczonym powyżej
zakresie.
Stopień
zaawansowania
Proszę określić znajomość
13. języków
(zaznaczyć X)
angielski
francuski
Inny ……………
brak
podstawowy
średniozaawansowany
zaawansowany
biegły
Oświadczam, iż zapoznałem/am się i akceptuję treść regulaminu określającego zasady rekrutacji oraz uczestnictwa
w projekcie mobilności VETPRO pt.”Transfer wiedzy II” w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”
Leonardo da Vinci.
Zabrze, dn. ………………….…………………
…………….…………………….
(czytelny podpis)
2
Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w ramach Programu „Uczenie się przez całe życie”
URZĄD PRACY
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacyjnego i ewentualnym uczestnictwem w projekcie
mobilności VETPRO „Transfer wiedzy II” realizowanym w ramach Programu Leonardo da Vinci,
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:
1)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27
ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji projektu.
2)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu ”Transfer wiedzy II”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Leonardo da Vinci;
3)
moje dane osobowe zostały powierzone beneficjentowi realizującemu projekt – Miastu
Zabrze/Powiatowemu Urzędowi Pracy w Zabrzu, Pl. Krakowski 9, 41-800 Zabrze oraz
podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.
4)
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udziału w Projekcie;
5)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Zabrze, dn. ………………….…………………
…………….…………………….
(czytelny podpis)
3
Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w ramach Programu „Uczenie się przez całe życie”
URZĄD PRACY
OŚWIADCZENIE
Dotyczy projektu mobilności VETPRO pn. „Transfer wiedzy II” realizowanym w ramach Programu
„Uczenie się przez całe życie” Leonardo da Vinci, nr 2013-1-PL1-LEO03-37924:
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że nie brałem/am dotychczas udziału w projekcie VETPRO1
w ramach Programu Leonardo da Vinci.
Zabrze, dn. ………………….…………………
…………….…………………….
(czytelny podpis)
1
Uczestnicy indywidualni mogą tylko raz skorzystać z dofinansowania z programu Leonardo da Vinci w danej grupie
docelowej. Oznacza to, że np. osoba, która była na wyjeździe w ramach grupy IVT, może wyjechać na kolejny tylko
w ramach projektu PLM lub VETPRO.
4
Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w ramach Programu „Uczenie się przez całe życie”