WZÓR POROZUMIENIE nr - Stowarzyszenie Dobroczynne Res

Załącznik nr 2 do Uchwały nr 2/2054r
Zarządu Stowarzyszenia Dobroczynnego
„Res Sacra Miser” w Olkuszu
z dnia 13 stycznia 2015r.
WZÓR
POROZUMIENIE nr ……/rok zawarcia
Zawarte w dniu ……………. …… r. w Olkuszu pomiędzy Stowarzyszeniem
Dobroczynnym „Res Sacra Miser” w Olkuszu z siedzibą w Olkuszu ul. Króla
Kazimierza Wielkiego 12 zwanym w treści umowy "Stowarzyszeniem", w imieniu
którego działa:
1. ……………… – ………………..
2. ……………… – ………………..
a Podopiecznym/Rodzicem lub innym prawnym opiekunem podopiecznego
Panem/Panią……. ……… zamieszkałym w ……………….. ul. …………………..
lub Panem/Panią……. ……… zamieszkałym w ……………….. ul. …………………..
działającym w imieniu i na rzecz
………………………………………………………………..
(imię i nazwisko podopiecznego)
§ 1.
Na podstawie Uchwały nr .. Zarządu Stowarzyszenia Dobroczynnego „Res Sacra Miser” w
Olkuszu z dnia …. …. 201.. r., w sprawie udzielenia pomocy (imię i nazwisko podopiecznego)
Stowarzyszenie zapewni pomoc Podopiecznemu na warunkach określonych w niniejszym
Porozumieniu.
§ 2.
1. Na mocy niniejszego POROZUMIENIA Stowarzyszenie udostępnia Podopiecznemu
rachunek bankowy w Banku Spółdzielczym w Wolbromiu, Oddział w Olkuszu, o numerze
…………………………………………..., do przekazywania darowizn na podstawie
indywidualnych apeli Podopiecznego bądź osób reprezentujących Podopiecznego
kierowanych do określonego adresata, w celu gromadzenia środków pieniężnych na cele
leczenia i rehabilitacji (zwany dalej jako „Rachunek Bankowy”).
2. Środki finansowe gromadzone będą w formie:
a) z wpływów 1% podatku dochodowego,
b) z wpłat na konto bankowe stowarzyszenia, wpłat na konto on-line,
c) z prowadzonej zbiórki publicznej 1
3. Stowarzyszenie zakłada Podopiecznemu subkonto. Terminem „subkonto” określa się
księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego
Podopiecznego.
1
niepotrzebne skreślić
§ 2.
Z tytułu udostępnienia Rachunku Bankowego oraz obsługi księgowej wpływów i
rozchodów środków pieniężnych oraz innych kosztów Stowarzyszenie pobierze 10 %
zebranej kwoty z przeznaczeniem na pokrycie kosztów i na cele statutowe
Stowarzyszenia.
§ 3.
Stowarzyszenie posiada status organizacji pożytku publicznego. Wpłaty 1% podatku
Stowarzyszenie przyjmuje wg zasad Ustawy z dnia 24.04.2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity z 2010 Dz. U. nr 234, poz. 1536 z późn. zm.).
§ 5.
1. Środki pieniężne zgromadzone na subkoncie założonym dla podopiecznego wydatkowane
będą w oparciu o Regulamin udzielania pomocy społecznej na cele leczenia i rehabilitacji
Podopiecznym Stowarzyszenia Dobroczynnego „Res Sacra Miser” w Olkuszu.
2. Stowarzyszenie nie ponosi odpowiedzialności za żadne zobowiązania zaciągnięte przez
Podopiecznego/Rodzica lub innego prawnego opiekuna podopiecznego nieuzgodnione z
księgową lub z Zarządem Stowarzyszenia.
3. W sytuacjach szczególnych Stowarzyszenie może odstąpić od wymogów regulaminu
jednak wówczas decyzję o wypłacie środków podejmuje Zarząd Stowarzyszenia.
§ 6.
Podopieczny / Rodzic lub inny prawny opiekun Podopiecznego, będąc świadomym
odpowiedzialności za podawanie fałszywych danych oświadcza, że podawane przez niego we
wniosku o udzielenie pomocy społecznej i załączonej do niego dokumentacji informacje są
zgodne ze stanem faktycznym.
§ 7.
W sprawach nieuregulowanych POROZUMIENIEM mają zastosowanie przepisy Kodeksu
Cywilnego i Kodeksu Rodzinnego.
§ 8.
Nieprzestrzeganie przez którąkolwiek ze Stron ustaleń zawartych w POROZUMIENIU
powoduje możliwość jego wypowiedzenia z zachowaniem jednomiesięcznego okresu
wypowiedzenia.
§ 9.
Środki pieniężne znajdujące się na subkoncie Podopiecznego mogą być, w wypadku
rozwiązania POROZUMIENIA, lub upływu terminu, na które zostało zawarte, przekazane na
subkonto Podopiecznego (otwarte na te same cele) do innej organizacji pozarządowej
wskazanej przez Podopiecznego/Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego lub
przy braku takiego wskazania, w ciągu trzech miesięcy – zostaną przeksięgowane na inne cele
statutowe Stowarzyszenia.
§ 10.
Niniejsze POROZUMIENIE zostało sporządzone
egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
w
dwóch
jednobrzmiących
§ 11.
Zmiana POROZUMIENIA wymaga formy pisemnej zastrzeżonej pod rygorem
nieważności.
§ 12.
POROZUMIENIE zawarto na czas nieokreślony/na czas od ……….
…………… …….. r.
….. r..
do
§ 13.
1. Każda ze stron może rozwiązać POROZUMIENIE z zachowaniem jednomiesięcznego
terminu wypowiedzenia.
2. Każda ze stron może wypowiedzieć Porozumienie ze skutkiem natychmiastowym w
przypadku nie wywiązania się przez drugą Stronę z zobowiązań wynikających z
Porozumienia i Regulaminu.
§ 14.
Integralną częścią niniejszego porozumienia jest zaakceptowany przez Podopiecznego/
Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Regulamin udzielania pomocy
społecznej na cele leczenia i rehabilitacji Podopiecznym Stowarzyszenia Dobroczynnego
„Res Sacra Miser” w Olkuszu.
§ 15.
POROZUMIENIE wchodzi w życie z dniem jego podpisania przez strony.
……………………………………….... .....................................................................
Podpisy osób upoważnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Stowarzyszenia
Podpis Podopiecznego/Rodzica
lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych
Podopiecznego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.
Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) w celu realizacji niniejszego Porozumienia.
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Stowarzyszenie
Dobroczynne „Res Sacra Miser” w Olkuszu z siedzibą w Olkuszu ul. Króla Kazimierza
Wielkiego 12, 32-300 Olkusz.
Zostałem poinformowany, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych
osobowych Podopiecznego jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do
moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego i ich poprawiania.
........................................................................
Podpis Podopiecznego/Rodzica lub innego prawnego
opiekuna Podopiecznego
Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Stowarzyszenie
wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach
przekazanych Stowarzyszeniu, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących
imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we
fragmentach na stronach internetowych Stowarzyszenia, dla celów informacyjnych działań
Stowarzyszenia oraz realizacji niniejszego POROZUMIENIA. Zostałem poinformowany, że
zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Stowarzyszenie wizerunku oraz
danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta.
.....................................................................
Podpis Podopiecznego/Rodzica lub innego prawnego
opiekuna Podopiecznego
Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Stowarzyszenie
wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach
przekazanych Stowarzyszeniu, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących
imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we
fragmentach w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach
reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez
Stowarzyszenie, dla celów informacyjnych działań Stowarzyszenia oraz realizacji niniejszego
POROZUMIENIA. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i
rozpowszechnianie przez Stowarzyszenie wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego
może być w każdej chwili cofnięta.
........................................................................
Podpis Podopiecznego/Rodzica lub innego prawnego
opiekuna Podopiecznego