1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu plastycznego dla dzieci

Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu plastycznego dla dzieci „Skąd się bierze ciepło w domu”
………………………, …………………
(miejscowość, data)
……………………………….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………….
……………………………….
(adres rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………….
(numer telefonu rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………….
(adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam,
że
jestem
rodzicem/opiekunem
prawnym
………………………………………………………………………………(imię
i
nazwisko
dziecka/podopiecznego*) ……………………… lat. oraz że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu plastycznego dla dzieci „Skąd się bierze ciepło w
domu” organizowanego przez Fortum Power and Heat Polska Spółka z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, adres: ul. Słonimskiego 1a, 50-304 Wrocław, (dalej:
„Fortum”) i akceptuję jego wszystkie postanowienia i wyrażam zgodę na wzięcie udziału mojego syna/córki/podopiecznego* w ww. Konkursie.
Oświadczam,
że
wyrażam
dobrowolną
i
nieodpłatną
zgodę
na
przetwarzanie
moich
i
syna/córki/podopiecznego*
…………………………………………………………………………( imię i nazwisko dziecka/podopiecznego*) danych osobowych przez ww. Spółkę, zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych, dla potrzeb niniejszego Konkursu.
(czytelny,
* niepotrzebne skreślić
1
odręczny
podpis
……………………………………………….
rodzica/opiekuna prawnego)