Wpływ botuliny na spastyczność występującą po

Wpływ botuliny na spastyczność występującą po urazach rdzenia kręgowego
niedziela, 19 maja 2013 13:03
Jednym z zasadniczych objawów uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego jest
niedowład mięśni lub spastyczne porażenie. Ostatni polega na wzmożonym napięciu
mięśniowym, któremu towarzyszą wygórowane odruchy ścięgniste. Występowanie
spastyczności niesie za sobą pewne korzyści, m. in. uruchomienie pompy mięśniowej
(pozytywny wpływ na naczynia krwionośne), zapobieganie osteomalacji, zanikom mięśniowym i
obrzękom limfatycznym. Jednak niekontrolowana spastyczność może prowadzić do trudności w
codziennym funkcjonowaniu, włączając w to odczuwanie chronicznego bólu, ograniczenia ruchu
w stawach oraz trudności ze snem. Nic wiec dziwnego, że jej leczenie jest jednym z większych
wyzwań współczesnej rehabilitacji.
Wiele metod leczenia spastyczności oznacza sporo
możliwości indywidualizacji terapii. Służy jej fizjoterapia (fizykoterapia, masaż, kinezyterapia),
farmakoterapia (leki doustne, dokanałowe, stosowane miejscowo) leczenie ortopedyczne i
neurochirurgiczne (m.in. zabiegi na ścięgnach i mięśniach, rhizotomia, mielotomia)[1]. Iniekcje
domięśniowe botuliną A lub B są jedną z metod farmakologicznego leczenia miejscowego i
pozwalają na zmniejszenie spastyczności w wybranych grupach mięśniowych.
Botulinę produkują bakterie beztlenowe Clostridium botulinum [7,11]. Jest toksyną, która blokuje
wydzielanie acetylocholiny (jednego z neuroprzekaźników) w synapsach między nerwem a
mięśniem[2]. Podanie jej w odpowiednie miejsce powoduje „wyłączenie” skurczów w tej części
mięśnia, za którą był odpowiedzialny dany nerw. Istnieją dwa typy tej toksyny: A i B. Botulina A
jest powszechniejsza (jej komercyjne nazwy to: Botox, Xeomin, Dysport), jednak stosuje się
również botulinę B (pod nazwą handlową Neurobloc) [7,8]. Badania wskazują, że działanie
lecznicze botuliny A jest dłuższe niż botuliny B, rhizotomii i podawanego dostawowo
baclofenu[2]. Efekty terapii botulinowej zaczynają być odczuwalne po 24-72h osiągając swój
szczyt w 2-6 tygodniu po aplikacji. Średni całkowity okres działania trwa od 2-6 miesięcy, w tym
najczęściej 3miesiące[3,7].
Większość badań naukowych odnośnie powyższej terapii dotyczy ogniskowego leczenia
zlokalizowanego w obrębie kończyny górnej[4], jednak literatura wskazuje, iż iniekcje
botulinowe mogą być użyteczne w leczeniu spastyczności po urazach kręgosłupa[3]. Wykazano
pozytywne rezultaty terapii mięśnia brzuchatego u osób z paraplegią (kliniczna poprawa
trwająca kilka miesięcy)[5], ostrzykiwanie mięśnia zginacza długiego palców u osoby z
paraplegią wykluczyły bolesność, skurcze oraz ułatwiły prace zespołowi rehabilitacyjnemu[6].
Studium przypadku osoby z tetraplegią pokazało, że botulina wstrzyknięta w ścięgno udowe i
mięśnie łydki umożliwiła poprawne siadanie, które było wcześniej niemożliwe ze względu na
spastyczność tych mięśni. Przyniosło to bardzo dobre efekty rehabilitacyjne oraz poprawiło
jakość życia[10]. Kolejne badania przeprowadzone na pacjencie z podobną dysfunkcją,
wykazały, że botulina podana miejscowo do mięśni przedramienia w mięsnie: zginacz palców
powierzchniowy, przywodziciel kciuka, przeciwstawiacz kciuka i zginacz kciuka krótki) poprawia
funkcje dłoni, m.in. czynność pisania na klawiaturze, trzymania szklanki, uścisk dłoni. Jako inny
przykład pozytywnych efektów terapii można przytoczyć poprawę mobilności, równowagi i
koordynacji u badanego z porażeniem czterokończynowym w wyniku urazu na poziomie
szóstego kręgu szyjnego. Skurcze spastyczne kończyn dolnych uniemożliwiały mu
1/5
Wpływ botuliny na spastyczność występującą po urazach rdzenia kręgowego
niedziela, 19 maja 2013 13:03
funkcjonowanie, poruszanie się oraz sen, leki doustne powodowały uczucie wycieńczenia.
Odpowiednie dawki botuliny B podane bezpośrednio do ścięgien podkolanowych, mięśnia
brzuchatego łydki, biodrowo-lędźwiowego oraz przywodziciela wielkiego poprawiły
funkcjonowanie bez skutków ubocznych[11].
Zanim jednak zachwycimy się nowym sposobem leczenia spastyczności, trzeba wziąć pod
uwagę ewentualne skutki uboczne. Toksyna prócz blokowania wybranej części mięśnia może
wpłynąć hamująco na skurcze mięśni sąsiednich, trwale blokując transmisję i doprowadzając do
zaników mięśniowych. Ponadto, organizm może wytworzyć przeciwciała przeciw botulinie
doprowadzając do całkowitej odporności na nią[2]. Odpowiedź ze strony układu
odpornościowego może się wiązać z objawami ogólnymi, takimi jak wysypka, gorączka i ogólne
osłabienie. W badaniach zaobserwowano także takie objawy jak nudności, zaburzenia w
układzie wydalniczym, drgawki, utratę przytomności, gorączkę, suchość w ustach oraz dysfagię.
Odnotowano je jednak głównie u osób z innymi zaburzeniami, takimi jak np. epilepsja[9].
Leczenie botuliną trzeba powtarzać do trzy-cztery miesiące, W przebiegu właściwie
prowadzonej rehabilitacji pozytywne efekty mogą trwać dłużej[12]. Zastosowanie botuliny nie wpływa na prowadzenie pojazdów mechanicznych (jak w przypadku środków doustnych), ani
też nie wymaga ingerencji chirurgicznej w jak przy dokanałowym podawaniu baclofenu[13].
Terapia botulinowa nie jest refundowana przez NFZ, a o jej celowości, możliwościach i
kosztach poinformuje lekarz neurolog dobierając dawki i rodzaj toksyny do konkretnego
przypadku. Obecnie botulina stosowana jest również w leczeniu pęcherza neurogennego dzięki
czemu staje się on bardziej elastyczny i powiększa swoją objętość.
Weronika Karwat
1. A. Łuczak-Piechowiak, Z. Bartkowiak, M. Zgorzalewicz-Stachowiak, E. Gajewska,
Fizykoterapia w spastyczności, 2008, Balneologia Polska; 189-197;
2. D.M. Simpson i inni, Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee
of the American Academy of Neurology, Botulinum neurotoxin should be offered as a treatment
option for the treatment of spasticity in adults and children (Level A). Neurology®
2008;70:1691–1698
3. MM Adams and AL Hicks; Review ‘Spasticity after spinal cord injury’; Spinal Cord (2005) 43,
577–586. doi:10.1038/sj.sc.3101757; published online 19 April 2005
4. A. Esquenazi, N. H. Mayer, A. E. Elia, A. Albanese, Botulinum toxin for the management of
adult patients with upper motor neuron syndrome, Toxicon 54 (2009) 634–638
5. F. Pauria, L. Boffaa, E. Cassettaa, P. Pasqualettia , P. Rossinia Botulinum toxin type-A
treatment in spastic paraparesis: a neurophysiological study, 2000, Journal of the Neurological
Sciences 181 (2000) 89–97
6. A. Santamato i inni, Effect of intrathecal baclofen, botulinum toxin type a and a rehabilitation
programme on locomotor function after spinal cord injury: a case report, J Rehabil Med 2010;
42: 891–894
7. T. Rekand, E. Hagen, M. Grønning, Spasticity following spinal cord injury: review article,
Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2012; 132: 970 – 3
8. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review)
Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American
Academy of Neurology
9. Intiso D., Review Article ‘Therapeutic Use of Botulinum Toxin in Neurorehabilitation’ Hindawi
2/5
Wpływ botuliny na spastyczność występującą po urazach rdzenia kręgowego
niedziela, 19 maja 2013 13:03
Publishing Corporation, Journal of Toxicology, Volume 2012;
10. AS Naicker, SA Roohi, JLL Chan, Botulinum toxin type A for rehabilitation after a spinal
cord injury: a case report, Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(1):96-9
11. G. W. Fried, K. M. Fried, Spinal cord injury and use of botulinum toxin in reducing
spasticity, Phys Med Rehabil Clin N Am 14 (2003) 901–910
12. L. Turner-Stokes and A. Ward, Botulinum toxin in the management of spasticity in adults,
clinical guidance, Clin Med JRCPL 2002;2:128–30
13. http://www.neurosciencereview.eu/index.php?option=com_content&view=article&id=72&Itemid=
76
14. T. Fitzgerald, G. Gruener, E. Mtui, Neuroanatomia, Wroclaw 2008
15. Netter, Atlas nauroanatomii i neurofizjologii, Wroclaw 2012
16. B. Walter, R. Daroff, G. Fenichel, J. Jankovic, Neurologia w praktyce klinicznej , zaburzenia
neurologiczne, tom 3 i 1, , Lublin 2006
1. A. Łuczak-Piechowiak, Z. Bartkowiak, M. Zgorzalewicz-Stachowiak, E. Gajewska,
Fizykoterapia w spastyczności, 2008, Balneologia Polska; 189-197;
2. D.M. Simpson i inni, Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee
of the American Academy of Neurology, Botulinum neurotoxin should be offered as a treatment
option for the treatment of spasticity in adults and children (Level A). Neurology® 2008;70:16
91–1698
3. MM Adams and AL Hicks; Review ‘Spasticity after spinal cord injury’; Spinal Cord (2005) 43,
577–586. doi:10.1038/sj.sc.3101757; published online 19 April 2005
4. A. Esquenazi, N. H. Mayer, A. E. Elia, A. Albanese, Botulinum toxin for the management of
adult patients with upper motor neuron syndrome, Toxicon 54 (2009) 634–638
5. F. Pauria, L. Boffaa, E. Cassettaa, P. Pasqualettia , P. Rossinia Botulinum toxin type-A
treatment in spastic paraparesis: a neurophysiological study, 2000, Journal of the Neurological
Sciences 181 (2000) 89–97
6. A. Santamato i inni, Effect of intrathecal baclofen, botulinum toxin type a and a rehabilitation
programme on locomotor function after spinal cord injury: a case report, J Rehabil Med 2010;
3/5
Wpływ botuliny na spastyczność występującą po urazach rdzenia kręgowego
niedziela, 19 maja 2013 13:03
42: 891–894
7. T. Rekand, E. Hagen, M. Grønning, Spasticity following spinal cord injury: review article,
Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2012; 132: 970 – 3
8. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review)
Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American
Academy of Neurology
9. Intiso D., Review Article ‘Therapeutic Use of Botulinum Toxin in Neurorehabilitation’ Hindawi
Publishing Corporation, Journal of Toxicology, Volume 2012;
10. AS Naicker, SA Roohi, JLL Chan, Botulinum toxin type A for rehabilitation after a spinal cord
injury: a case report, Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(1):96-9
11. G. W. Fried, K. M. Fried, Spinal cord injury and use of botulinum toxin in reducing spasticity,
Phys Med Rehabil Clin N Am 14 (2003) 901–910
12. L. Turner-Stokes and A. Ward, Botulinum toxin in the management of spasticity in adults,
clinical guidance, Clin Med JRCPL 2002;2:128–30
13. http://www.neurosciencereview.eu/index.php?option=com_content&view=article&id=72&Ite
mid=76
14. T. Fitzgerald, G. Gruener, E. Mtui, Neuroanatomia, Wroclaw 2008
15. Netter, Atlas nauroanatomii i neurofizjologii, Wroclaw 2012
4/5
Wpływ botuliny na spastyczność występującą po urazach rdzenia kręgowego
niedziela, 19 maja 2013 13:03
16. B. Walter, R. Daroff, G. Fenichel, J. Jankovic, Neurologia w praktyce klinicznej , zaburzenia
neurologiczne, tom 3 i 1, , Lublin 2006
5/5