Pobierz

oswtADczENtEMAJATKOWE
w6jta, zastgpcyw6jta, sekretarzagminy,skarbnikagminy, kierownika
gminnqosobqprawne
osobyzaeqdzaiqceji czlonkaorganuzanqdzalqcego
orazosobywydajqcejdecyzjeadministracyjne
w imieniuw6ita'
r.
Biatystok,dnia 21.03.2011
(miejscowo56)
Uwaga:
',. Osoba skladajqca o5wiadczenieobowiqzanajest do zgodnego z prawda starannego i zupelnego wypetnienia ka2dejz rubryk.
2. Je2eli poszczeg6lnerubryki nie znajduj4 w konkretnym przypadku zastosowania,nale2ywpisa6 ..nie dotvczv".
3. Osoba skladajqcaoSwiadczenieobowiqTanajest okre5lif przynale2no66poszczeg6lnychskladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowi4zaf do majqtku odrgbnego i maj4tku objgtego maf2efiskqwsp6lno6ciE majqtkowq.
4. O6wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju iza granicq.
5. O5wiadczenie majqtkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelnoSci pienig2ne.
6. W czg5ci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgSci B za5 informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkaniaskladajqcegoo5wiadczenieoraz miejsca polotenia nieruchomo6ci.
czEscA
SY-|r.rFrA DZtEhl: 24 LlrEeo
Ja, ni2ejpodpisany(a),
zotl
Adam Poliisk,
(imiona i naarisko oraz naaisko rodowe)
urodzony(a)
28.O3.197
1 w Bialymstoku
UrzqdMiejskiwBialymstoku,
ZastgpcaPrezydenta
Miasta
(miejsce zatrudnienia,stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sig z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalno5ci gospodarczejpzez osoby pelniqcefunkcjepubliczne(Dz. U. Nr 106, po2.679, z 1998 r. Nr 113, poz.715 i Nr 162,
po2.1126,z 1999r. Nr49, po2.483,22000r. Nr26, poz.306orazz2002r. Nr 113,poz.984iNr214, po2.1806)
oraz
ustawyz dnia 8 marca 1990 r. o samozqdzie gminnym(Dz. U. z 2OO1r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23,
po2.220,Nr62, po2.558,Nr 113, po2.984,Nr 153, poz. 1271iNr214, poz. 1806),zgodniezaft.24h tej ustawy
o6wiadczam, Ze posiadam wchodzEce w sklad malZefskiej wsp6lnoSci majqtkowej lub stanowiqce m6j majatek
odrgbny:
t.
Zasobypienig2ne:
- Srodkipienie2ne
gromadzone
w waluciepolskiej:3 775zl
- Srodkipienigzne
gromadzone
w walucieobcej:17 CHF,58USD
- papierywartoSciowe:
nie dotyczy
na kwotg:
ll.
'1. Dom o powiezchni:14 m2,o wartoSci:ok. 500 000 zl (maZefiskawsp6lnoS6majqtkowa)tytul prawny:
wlasnoS6
- tytulprawny:2. Mieszkanie
o powierzchni:
niedotyczym2,o wartoSci:
rolne:
3. Gospodarstwo
rodzalgospodarstwa:niedotyczy, powiezchnia:o warto5ci:rodzajzabudowy:tytulprawny:Ztego tytuluosiqgnqlem(qlam)
w rokuubieglymprzychodi doch6dw wysokoSci:
niedotyczy
C4q
j
4. Inne nieruchomo5ci:
powierzchnia:dzialkapod domem 1 104 m kw. (maN2eiskawsp6lno56majqtkowa)
o wartoSci:ok. 150 000 zl
tytul prawny: uZytkowaniewieczyste
ilt.
- nalezypodadliczbqi emitentaudzial6w:
Posiadamudzialyw sp6lkachhandlowych
nie dotyczy
udzial6ww spolce:niedotyczy
udzialyte stanowiqpakietwigkszyni?'l0o/o
niedotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
Z tegotytuluosiqgnqlem(glam)
tv.
- nalezypoda6liczbgi emitentaakcji:
Posiadamakcjew sp6lkachhandlowych
nie dotyczy
akcjete stanowi4pakietwigkszyni210o/oakcjiw spolce:nie do$czy
niedotyczy
w rokuubieglymdochodw wysokoSci:
Z tegotytuluosiqgnqlem(glam)
V.
(nabylm6j mal2onek,z wylqczeniemmieniapzynaleZnegodo jego maj4tkuodrqbnego)od SkarNabytem(am)
bu Paristwa,innej pafistwowejosoby prawnej,jednostek samozqdu terytorialnego,ich zwiqzk6wlub od komunalnejosoby prawnejnastgpujqcemienie,kt6re podlegalozbyciuw drodzepzetargu- nale2ypoda6opis
mieniai datgnabycia,od kogo:niedotyczy
vt.
(nalezypodadformgprawnqi pzedmiotdzialalnoSci):
niedotyczy
gospodarczq2
1. ProwadzgdzialalnoSd
- osobiScie
nie dotyczy
-
wsp6lniez innymiosobaminiedotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:nie dotyczy
Z tego tytuluosiqgnqlem(glam)
2. ZarzqdzamdzialalnoSci4gospodarczqlub jestem pzedstawicielem,pelnomocnikiemtakiej dzialalno5ci
(nale2ypoda6formgprawnEi przedmiotdzialalnoSci):
niedotyczy
-
osobi6cienie dotyczy
-
wsp6lniez innymiosobaminie dotyczy
niedotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
Z tegotytuluosiqgnqlem(gtam)
vil.
(nazwa,siedzibaspofki):niedotyczy
1. W spolkachhandlowych
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczNonkiem
radynadzorczej(od kiedy):nie do$czy
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(od kiedy):niedotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:nie dotyczy
Z tego tytuluosiqgnqlem(glam)
2. W spotdzielniach:
nie dotyczy
- jestemczfonkiemzarzqdu(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczlonkiemradynadzorczel3
(od kiedy):niedotyczy
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(od kiedy):niedotyczy
w rokuubiegtym
niedotyczy
Ztego tytuluosiqgnqlem(qlam)
doch6dw wysokoSci:
gospodarcz4
dzialalnoSd
3. W fundacjachprowadzqcych
nie dotyczy
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczlonkiemradynadzorczej
(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczfonkiemkomisjirewizyjnej
(od kiedy):niedotyczy
niedotyczy
Z tegotytuluosiqgnqlem(gtam)
w rokuubieglymdoch6dw wysoko6ci:
vilt.
zarobkowejlub zajq6, z podaniemkwot
Inne dochodyosiqganez tytulu zatrudnienialub innej dzialalnoSci
z kaZdegotytulu:
uzyskiwanych
w UrzgdzieMiejskimw Bialymstoku:
11 284,94zl
zatrudnienie
tx.
naleZy
Skladnikimieniaruchomegoo wartoScipowyZej10 000 zlotych(w przypadkupojazd6wmechanicznych
podadmarkg,modeli rok produkcji):
majqtkowa)
OpelAstraG CC 2002r. (ma2eiskawsp6lno56
majqtkowa)
Peugeot307 SW 2OO4r. (mal2efiska
wsp6lno56
x.
ZobowiqzaniapienigZneo wartoScipowy2ej10 000 zlotych,w tym zaciqgniqtekredytyi po2yczkioraz warunki,
w jakiejwysokoSci):
najakichzostalyudzielone(wobeckogo,w zwiqzkuz jakimzdarzeniem,
kredythipoteczny
w PKOBP - 28 794zl
kredytgot6wkowy
w PKOBP -25 41621
PowyZszeoSwiadczenieskladamSwiadomy(a),
i2 na podstawieart. 233 $ 1 Kodeksukamegoza podanienieprawdylub zatajenieprawdygrozikara pozbawienia
wolno$ci.
I r.
Bialystok,21.O3.2O1
(mlejscorrc$6,data)
t Nier,r,{a$ciwe
skre5li6.
' Nie dotyczydzialalno6ciwytrr6rczejw rolnictrrvie
w zakresieprodukcjiro5linneji zrfierzqej, w formie i zakresiegospodar^ stwa rodzinnego.
" Nie dotyczyrad nadzorczych
sp6ldzielnimieszkaniowych.