oświadczenie majątkowe

URZ{D GMll{Y $;\jiASilUJo
'v I
wptYi{aLs
i
6tr-trn
*,oo^/tu &!R
KnF-l{:HLJi
Fqf&* i$G#[_fdA
*--r
tfAilCi't8l
l*:,---*.
-il^l-15
oSwnoczENrEMAJATKowE
d n i ai 2 $ l ?
iio$czalqcznikft,v
...."...
|
(miejscowo56)
dnia 25.09.2012
r.
Uwaga:
1. Osoba skladajqca oSwiadczenieobowiqzanajest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego
wypelnienia ka2dejz rubryk.
2. Je2eli poszczeg6lnerubryki nie znajdujEw konkretnym przypadku zastosowania,nale2ywpisac
"nie dotyczy",
3. Osoba skladajqca o5wiadczenie obowiqzana jest okre6lic przynale2no56 poszczeg6lnych
sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowi4zaf do majqtku odrgbnego i majqtku objgtego
mat2ensk4wsp6l no6ciq majqtkowq.
4. O5wiadczeniemaj4tkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq.
5. O5wiadczenie majqtkowe obejmuje rownie2 wierzytelno6ci pienig2ne.
6. W czg6ci A oSwiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgSci B za6 informacje niejawne
dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego o5wiadczenie oraz miejsca polo2enia
nieruchomoSci.
czEscA
Ja, nizejpodpisany(a),AGNIESZKAEDYTAWALCZUK
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
16.11.1972r w t-omzy
- PMEDSZKOLNEGO
DYREKTOR
ZESPOLUSZKOLNO
W SruINOOWIE,
UL.LOMZYNSKA
29,18-411
(miejsce zatrudnienia,stanowisko lub fu nkcja)
po zapoznaniusig z przepisamiustawyz dnia 21 sierpnia1997 r. o ograniczeniuprowadzeniadzialalnosci
gospodarczqprzezosobypetniqcefunkcjepubliczne(Dz. U. Nr 106,po2.679,z 1998r. Nr 113,poz.TlS
i N r 1 6 2 ,p o z .1 1 2 6 , 2 1 9 9 9r . N r 4 9 , p o 2 . 4 8 3 2, 2 0 Q 0r . N r 2 6 , p o z .3 0 6o r a z z 2 O O r2. N r 1 1 3 ,p o z .g 8 4 i N r
214, poz. 1806)oraz ustawyz dnia 8 marca 1990r. o samorzqdzie
gminnym(Dz. U. 22001 r. Nr 142, poz.
1591oraz z 2002 r. Nr 23, po2.220,Nr 62, po2.558,Nr 113, po2.984,Nr 153, poz. 1271i Nr 214, poz.
1806),zgodniez art. 24h teJustawyo5wiadczam,2e posiadamwchodzqcew sklad malzeriskiejwspolnoSci
majqtkowejlub stanowiqcemoj majqtekodrqbny:
t.
Zasobypienigzne:
- Srodki pieniqznezgromadzonew walucie polskiej:OSZCZEDNOSGIOK. z.o}o zL, lll FILAR ING
UBEZPfECZENIEKAPTTALOWENA ZyCtE - WARTOSCWyKUpU OSZCZEDNOSCT
OK. 15.400ZL;
wsPolNose MAJATKOWA
- Srodkipieniqznezgromadzonew walucieobcej:NIE DOTYCZY
- papierywartoSciowe:NIE DOTYCZY
na kwotq:NIE DOTYCZY
il.
1. Dom o powierzchni:NIE DOTYCZY.......m2,o warto5ci:
tytutprawny:
2. Mieszkanieo powierzchni:
NIE DOTYCZYm2,o wartoSci:
tytulprawny:
3. Gospodarstwo
rolne:
i
i
* - _ l i
kierownika dnostkiorganizacyj g m r n y ,
SNtADowo,
i
rodzl zabudowy:
Z tego tytuluosiqgnqlem(g{am)
w roku ubieglymprzychodi dochodw wysokoSci:
NIE DOTYGZY......
4. lnnenieruchomoSci:
powierzchnia:
NIE DOTYCZY
o wartosci:
tytul prawny:
handlowych- nale?ypodac liczbgi emitentaudzialow:
tv.
Posiadamakcjew spolkachhandlowych- nalezypodacliczbqi emitentaakcji.
akcjete stanowiqpakietwigkszyni2 10% akcjiw spolce:
Z tego tytuluosiqgnqlem(qlam)
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
NIE DOTYCZY.....
V.
Nabylem(am)(nabyt moj malzonek,z wylqczeniemmienia przynaleZnegodo jego majqtku odrgbnego)
od SkarbuPahstwa,innej pafstwowejosoby prawnej,jednosteksamozqdu terytorialnego,
ich zwiqzkowlub
od komunalnejosoby prawnej nastqpujqcemienie, ktore podlegalozbyciu w drodze przetargu- nale|y
podacopis mieniai datg nabycia,od kogo:NIE DOTYCZY
vt.
1. Prowadzgdzialalnoscgospodarczq2
(nalezypodacformgprawnEi przedmiotdzialalno6ci):
NIEDOTYCZY
- osobiScie
NIE DOTYCZY.....
- wspolniez innymiosobamiNIE DOTYCZY.....
Z tego tytuluosiqgnqlem(glam)
w rokuubieglymprzychodi dochodw wysoko6ci:NIE DOTYCZY
2. Zarzqdzamdzialalnosciq
gospodarczqlubjestemprzedstawicielem,
pelnomocnikiem
takiejdzialalnoSci
(nalezypodacformgprawnEi przedmiotdziatalnoSci):
NIE DOTYCZY
- osobiscieNIE DOTYCZY.....
- wspolniez innymiosobamiNIE DOWCZY.....
Z tego tytutuosiqgnqlem(gtam)
w roku ubiegtymdochodw wysokosci:NIE DOTYCZY.....
vil.
1. W spolkachhandlowych(nazwa,siedzibaspotki).NIE DOTYCZY.
- jestemczNonkiem
zarzqdu(od kiedy):NIE DOTYCZY.....
- jestemczlonkiemrady nadzorczej(od kiedy):NIE DOTYCZY.....
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):NIE DOTYCZY....
Ztego tytutuosiqgnqlem(qlam)
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
NIE DOTYCZY.....
2. W spoldzielniach:
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):NIE DOTYCZY.....
- jestemczlonkiemrady nadzorczej3
(od kiedy):NIE DOTYCZY.....
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):NIE DOTYCZY....
Ztego tytutuosiqgnElem(qtam)
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
NIE DOTYCZY.....
3.
dzialaInosc gospodarczq.
vilt.
Innedochodyosiqganez tytuluzatrudnienia
lub innejdzialalnoSci
zarobkowej
lub zajgc,z podaniem
kwot
uzyskiwanych
zka|degotytutu.l.ZTYTULU
ZATRUDNIENIAW
SZKOLEPODSTAWOWEJ
NR5lM. ST.
srAszlcA w toMZY: 32789,4ZL; 2. Z TYTTJLU
ZATRUDNTENTA
W SZKOLEPODSTAWOWEJ
tM.
RODZINY
JABTONSKICH
W PNIEWIE:
7 986,69
2L.........
tx.
Skladnikimienia ruchomegoo wartoScipowyzej 10.000zlotych (w przypadkupojazdowmechanicznych
nale?ypodac markg, model i rok produkcji):1. SAAB 9-5, ROCZNIK2000, 2. MAZDA 3 ROCZNIK 2010
wsPoLNose MAJATKOWA.
X.
pienigzneo wartoScipowyzej10.000zlotych,w tym zaciqgniqte
Zobowiqzania
kredytyi polyczkioraz
warunki,najakichzostatyudzielone
(wobeckogo,w zwiqzku
z jakimzdazenien'I,
w jakiejwysokoSci):
KREDYTNAZAKUPSAMOCHODU
DOSPLATYOK.6056ZLW SATANDER
CONSUMER
BANKS.A.MAZDA3 WSPOLNOSC
MAJATKOWA.
czEscB
Powy2szeoSwiadczenieskNadamSwiadorny(a),i2 na podstawieart. 233 S 1 Kodeksu kamego za podanie
nieprawdylub zatajenieprawdy grozi kara pozbawieniawolnosci.
Snnpowo,2s.09.20
12........
(miejscowo66,
data)
NiewlaSciweskresli6.
Nie dotyczydziablnoSciwytworczejwrolnictwiew zakresieprodukcjiro5linneji zwierzgcej,w formie izakresie
gospodarstwarodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczychspotdzielnimieszkaniowych.