Deklaracja uczestnictwa dziecka w programie FERIE BEZ NUDY 2017

Deklaracja uczestnictwa dziecka w programie FERIE BEZ NUDY 2017
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem programu FERIE BEZ NUDY
2017, akceptuję jego treść i wyrażam zgodę na udział syna/córki* w atrakcjach
przewidzianych w programie. Regulamin dostępny na stronie szkoły www.sprogozino.pl
2) Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze na
zajęcia i z zajęć.
3) Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w
programie FERIE BEZ NUDY 2017.
4) Wyrażamy zgodę na przetwarzanie przez Organizatora programu danych
osobowych mojego dziecka, nieodpłatne publikowanie zdjęć (prasa, strona
internetowa, materiały promocyjne), a także emisję materiałów audiowizualnych bez
konieczności ich każdorazowego zatwierdzania w celach wynikających z organizacji
pracy Organizatora zgodnie z Ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych z
dnia 04.02.1994 r. (Dz. U. Z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.) oraz Ustawą o
ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.). O prawie wglądu do danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em
poinformowana/y.
5) Wyrażamy zgodę na wielokrotne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez
organizatorów programu FERIE BEZ NUDY 2017 w celach informujących o
przebiegu programu i promujących program w prasie, na stronach internetowych i
portalach społecznościowych organizatorów i Gminy Radzanowo.
6) Zobowiązuję się jednocześnie do:
- stałego kontaktu z instruktorami i opiekunami w sprawach wychowawczych,
– odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko w związku z
udziałem w programie FERIE BEZ NUDY 2017.
1)
DANE KONTAKTOWE:
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA
PESEL DZIECKA
Adres zamieszkania uczestnika
Telefon kontaktowy do rodzica /
opiekuna prawnego
Imiona i nazwiska rodziców
Nazwa i adres szkoły (proszę
zaznaczyć
instytucję,
która
będzie sprawować opiekę na
Państwa dzieckiem)
OŚWIADCZENIA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
 Zespół Szkolno-Przedszkolny w Rogozinie;
 Szkoła Podstawowa w Radzanowie
7)
Po zakończonych zajęciach (proszę zaznaczyć właściwe):
 Odbiorę dziecko osobiście
 Dziecko może samodzielnie wrócić do domu
 Dziecko odbierze ………………………………..
8)
Moje dziecko skorzysta z drugostronnie wybranych atrakcji przewidzianych w
programie FERIE BEZ NUDY 2017, w związku z czym wnoszę opłatę w łącznej
wysokości ……………………… zł
 Gimnazjum Publiczne w Radzanowie
 Szkoła Podstawowa w Ciółkówku
 …………………………………………………………..
………………………….………………………...
Data i podpis rodzica lub prawnego
opiekuna uczestnika programu
„FERIE BEZ NUDY 2017”
WYBÓR
OZNACZ
„X”
DZIEŃ
TYGODNIA
FERII
WYDARZENIE
13.02 – PN
TYDZIEŃ I
RZEŹBA CERAMICZNA – WARSZTATY WYKLEJANIA
14.02 – WT
KRĘGIELNIA Z PIZZĄ
MIEJSCE
SZKOŁA W ROGOZINIE
GALERIA WISŁA
WŁASNE OBUWIE SPORTOWE NA ZMIANĘ
15.02 – ŚR
16.02 – CZW
17.02 – PT
PLANETARIUM ASTROPARK – POKAZY ASTRONOMII
DLA DZIECI I MŁODZIEŻY (GRUPY WIEKOWE)
BAJKORANKI
FILMOWE
Z
WARSZTATAMI
TEATRALNYMI
ŚCIANKA WSPINACZKOWA
CKIS W RADZANOWIE
NOVE KINO
PRZEDWIOŚNIE PŁOCK
ORLEN ARENA PŁOCK
DODATKOWE OŚWIADCZENIE RODZICA
20.02 – PN
21.02 – WT
TYDZIEŃ II
WYCIECZKA: MUZEUM-ZAMEK W OPOROWIE
WARSZTATY U PRODUCENTA OPŁATKÓW
LODOWISKO I McDONALD'S
I
OPORÓW K/ KUTNA,
DOBRZELIN
PŁOCK
POSIŁEK W McDONALD'S WE WŁASNYM ZAKRESIE
DODATKOWO PŁATNY
22.02 – ŚR
23.02 – CZW
24.02 – PT
RZEŻBA CERAMICZNA – WARSZTATY SZKLIWIENIA
WŁASNYCH RZEŻB *
ZABAWA W CUKIERNIKÓW – LEPIENIE FAWORKÓW,
A W CZASIE WYPIEKANIA ZAJĘCIA AIKIDO
ZAJĘCIA W AKWARIUM PŁOCKIEGO ZOO
SZKOŁA W ROGOZINIE
SZKOŁA W ROGOZINIE
ZOO W PŁOCKU
PLANOWANY
CZAS TRWANIA*
OPŁATA
NALEŻNA
10:00-11:30
(zbiórka 9:50)
10:00-12:00
(wyjazd 9:30)
10:00-12:00
(wyjazd 9:30)
11:00-13:00
(wyjazd 10:15)
16:00-18:00
(wyjazd 15:30)
17,00 ZŁ
o 8:30
ZBIÓRKA
10:00-12:00
(wyjazd 9:30)
10,00 ZŁ
12:00-13:00
(zbiórka 11:50)
10:00-12:00
(zbiórka 9:50)
12:00-14:00
(wyjazd 11:30)
10,00 ZŁ
13,00 ZŁ
10,00 ZŁ
5,00 ZŁ
3,00 ZŁ
z własnymi
łyżwami 1 zł.
17,00 ZŁ
5,00 ZŁ
10,00 ZŁ
NALEŻNA OPŁATA ZA WYBRANE ATRAKCJE PROGRAMU „FERIE BEZ NUDY 2017”
* SZKLIWIENIE CERAMIKI DOSTĘPNE WYŁĄCZNIE DLA UCZESTNIKÓW WARSZTATÓW WYKLEJANIA RZEŹBY Z PONIEDZIAŁKU 13.02.2017 r.
………………...………………………...
Data i podpis rodzica lub prawnego
opiekuna uczestnika programu