Formularz ferie 2017

PCKK
58-500 Jelenia Góra, ul. Wolności 29
ul. Bacewicz 4
tel./fax 75 6494161
tel. 75 7676006
www.cj.pckk.pl
Kształcimy od 1998 r.
www.pckk.pl
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FERIE z LEGO® i angielskim
Temat przewodni – BAŚNIOWY ŚWIAT
Zgłaszam udział w zajęciach FERIE z LEGO® i angielskim, które odbędą się
w Centrum Językowym PCKK ul. Bacewicz 4 w Jeleniej Górze
w terminach:

13.02.2017 – 17.02.2017

20.02.2017 – 24.02.2017
Imię i nazwisko Uczestnika/czki:
Wiek Uczestnika/czki:
Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna
Adres e-mail
Nr telefonu
Dziecko będzie przyprowadzane
o godz. ………………………….
Dziecko będzie odbierane
o godz. ………………………….
 Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem, akceptuję regulamin i rozumiem, że
zgłoszenie wiąże się z obowiązkiem zapłaty.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do potrzeb rekrutacji przez PCKK,
zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Dz. U nr 101, poz. 926 ze
zm
.....................................
(data i czytelny podpis)