wzór - Gmina Kąty Wrocławskie

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Składający:
Miejsce składania:
Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2012 r. poz. 391)
Właściciel nieruchomości zamieszkałej na terenie miasta i gminy Kąty Wrocławskie
Wydział Obsługi Klienta, UMIG Kąty Wrocławskie
ul. Rynek-Ratusz 1, 55-080 Kąty Wrocławskie
Organ właściwy
do złożenia deklaracji:
BURMISTRZ MIASTA I GMINY KĄTY WROCŁAWSKIE
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
X pierwsza deklaracja
zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji
(należy złożyć w terminie 14 dni od daty wystąpienia zmiany)
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
właściciel
współwłaściciel
jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
inny użytkownik
IMIĘ I NAZWISKO (dotyczy osób fizycznych)/PEŁNA NAZWA (nie dotyczy osób fizycznych)
JAN NOWAK
PESEL (dotyczy osób fizycznych)
7
5
0
1
0
1
1
NIP (nie dotyczy osób fizycznych)
2
3
4
5
C. ADRES NIERUCHOMOSCI (podać adres nieruchomości, z której będą odbierane odpady komunalne)
MIEJSCOWOŚĆ
KĄTY WROCLAWSKIE
ULICA
RYNEK
NR DOMU
1
KOD POCZTOWY
55-080
POCZTA
KĄTY WROCŁAWSKIE
TELEFON
666-123-456
NR LOKALU
1
D. ADRES KORESPONDENCYJNY (nie wypełniać w przypadku adresu jw.)
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR DOMU
NR LOKALU
E. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady są
gromadzone w sposób selektywny (segregacja odpadów)
X
TAK
NIE
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY
Liczba osób zamieszkujących
nieruchomość
Miesięczna stawka opłaty za jednego
mieszkańca
Wyliczona wysokość opłaty miesięcznej
(liczba osób x stawka)
Wyliczona wysokość opłaty kwartalnej
(opłata miesięczna x 3)
3
12,13 zł
(jeśli zaznaczono
TAK w dziale E)
15,97 zł
(jeśli zaznaczono
NIE w dziale E)
36,39 zł
109,17 zł
UWAGA!
Należy wypełnić załącznik nr 1 stanowiący wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość
Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części C niniejszej deklaracji wyposażona
jest w kompostownik
X TAK
NIE
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
POUCZENIE:
- Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015).
- Zgodnie z ustawą z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U.
z 2012 r. poz. 391) w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację
w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany.
- Weryfikacja danych zawartych w niniejszej deklaracji może nastąpić w oparciu o dane Urzędu Miasta
i Gminy Kąty Wrocławskie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedłożonej dokumentacji, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.).
………………………………..
miejscowość, data
……………………………
czytelny podpis
Załącznik nr 1
do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Wykaz osób zamieszkujących pod wskazanym adresem
(wraz ze składającym deklarację, jeśli zamieszkuje)
IMIĘ I NAZWISKO
Lp.
PESEL
1
JAN NOWAK
75010112345
2
EWA NOWAK
76121205432
3
PAWEŁ NOWAK
99010203321
………………………………..
data
…..…………………………
czytelny podpis