Deklaracja członkowska - dorośli

____________, dn.______
miejscowość
data
LUDOWY UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY LIDER WINNICA
ul. Pułtuska 19 A 06-120 Winnica tel./fax. 23 691-40-78
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA – OSOBA PEŁNOLETNIA
imię i nazwisko: .......................................................................................................................
adres: .........................................................................................................................................
nr telefonu .................................................................................................................................
email: .........................................................................................................................................
data ur.: .............................................r.
miejsce urodzenia .......................................................................................................................
PESEL……………………………
Dowód osobisty numer: .................................
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Ludowego Uczniowskiego Klubu Sportowego
Lider Winnica.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję Statut Klubu, będę brał(a) czynny udział w
działalności Klubu, będę przestrzegał(a) Statutu i uchwał władz Klubu oraz będę godnie
reprezentował(a) Klub.
Zgadzam się na wykorzystywanie mojego wizerunku w celach promocyjno-reklamowych Klubu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Klubu.
……………………………………………………
(czytelny podpis)
DECYZJA ZARZĄDU KLUBU
Pani/Pan ………………………………………………………..
decyzją Zarządu LUKS Lider Winnica z dnia …………………….
został(a) przyjęty w poczet członków klubu LUKS Lider Winnica
[pieczęć Klubu | podpis]