karta zapisu dziecka - Szkoła Podstawowa Nr 88
Transkrypt
karta zapisu dziecka - Szkoła Podstawowa Nr 88
Szkoła Podstawowa nr 88 w Krakowie im. Stefana Żeromskiego KARTA ZAPISU DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 88 im. Stefana Żeromskiego w Krakowie Proszę o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym ................/................. I. DANE DZIECKA Nazwisko i imiona …………………....................................................................................................…….......….. PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Data urodzenia ……………………………………..……. Miejsce urodzenia ……………………........…….............. Województwo ……………………………...... Adres zameldowania:…………………………………………………………………………...……………….. ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż zameldowania): …………………………………………………………………………………............................…......…....….. ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość II. DANE RODZICÓW ………………………………………….....………….. matka (opiekun prawny) …………………………………………… tel. kontaktowy Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka)…………………………………………………………….....………… ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość ……………………………………………………… ojciec (opiekun prawny) …………………………………………………. tel. kontaktowy Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka) ……………………………………………………………………… ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość III. INNE INFORMACJE REJONOWA SZKOŁA PODSTAWOWA ………......................................................... nazwa …………………………………………… miejscowość ………......................................................... adres .......……….................................................. województwo OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że: • Podane w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym; • Wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zapisu dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97 Dz.U. nr 133 poz. 883 z poźn. zm.). Data: ................................. Podpis rodziców:................................................................