Proszę o uzupelnienie wywadu rozwojowego dziecka i rodzinnego

Wywiad rozwojowy dziecka i rodzinny
Wywiad wypełnia: oboje rodziców / matka / ojciec
(podkreśl jeden)
Mail:…………………………….…………….. / tel.: …………………………………….
Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………….
Wiek: ………………. ………………
(miesiące)
(lata)
Data urodzenia:…………………..
Płeć dziecka: M
Ż
(zakreśl jedną)
Data wypełniania:……………………………
(dzień/miesiąc/rok)
Proszę o uzupełnienie wywiadu rozwojowego dziecka i rodzinnego
I.
Wywiad rozwojowy dziecka
1. Ciąża
□ Prawidłowa
□ Powikłana (opis)
2. Przebieg porodu
□ O czasie
□ Przedwczesny
□ Opóźniony
……………………………………………………………………………………………….
□ Prawidłowy
□ Powikłany (opis)
Punkty Apgard …………………
3. Łaknienie w okresie niemowlęcym
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
4. Rozwój motoryki
□ Prawidłowy:
□ Siadanie,
□ Wstawanie,
□ Raczkownie,
□ Chodzenie
□ Powikłany (opis)
□ Siadanie,
□ Wstawanie,
□ Raczkownie,
□ Chodzenie
5. Rozwój mowy
□ Prawidłowy o czasie
□ Powikłany/opóźniony (opis)
6. Nawyki czystości (tzw. chodzenie bez pieluchy)
□ O czasie
□ Opóźnione
7. Przewlekłe choroby somatyczne/drgawki gorączkowe w dotychczasowym rozwoju
□ Nie
□ Tak (opis)
a. Tiki głosowe i/lub ruchowe
□ Nie
□ Tak (opis)
b. Urazy głowy
□ Nie występowały
□ Występowały pojedyncze bez objawów wstrząśnienia mózgu
□ Występowały liczne bez objawów wstrząśnienia mózgu
□ Z objawami wstrząśnienia mózgu
8. Wiek przedszkolny:
□ Pobyt w przedszkolu
a. Relacje z rówieśnikami
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
b. Relacje z opiekunami/nauczycielami
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
8. Wiek wczesnoszkolny:
a. Przyswajanie wiedzy
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
b. Relacje z rówieśnikami
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
c. Relacje z opiekunami/nauczycielami
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
10. Czy i kiedy dziecko odbyło wizyty u do psychologa, psychiatry lub neurologa dziecięcego.
□ Nie
□ Tak (opis)
11. Skład rodziny (kto rzeczywiście opiekuje się dzieckiem)
Rodzice
Rodzeństwo
Dziadkowie/opiekunowie (mieszkający razem)
a. Relacje dziecka z rodzeństwem
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
b. Relacje dziecka z rodzicami
□ Prawidłowe
□ Nie prawidłowe (opis)
II. Wywiad dot. matki
11. Wiek…………………….
14. Wykształcenie (proszę podkreślić)
podstawowe*
zawodowe*
średnie*
wyższe*
15. Praca
- Pracuje (charakter wykonywanej pracy)
………………………………………………………………………….
- Nie pracuje
Renta*
Urlop wychowawczy*
Opieka nad dziećmi*
- Bezrobotna
16. Stan zdrowia
- zdrowa
- przewlekle choroby somatyczne: ……………………………………………………………………………..
- choroby psychiczne: …………………………………………………………………………………………..
17. Narkotyki (proszę podkreślić)
nigdy*
kiedyś próbowałam*
sporadycznie*
jestem uzależniona*
byłam uzależniona*
18. Alkohol (proszę podkreślić)
nigdy*
kiedyś próbowałam*
sporadycznie*
jestem uzależniona*
byłam uzależniona*
19. Palenie papierosów (proszę podkreślić)
nigdy*
kiedyś próbowałam*
sporadycznie*
jestem uzależniona*
byłam uzależniona*
20. Choroby psychiczne w rodzinie matki
□ Nie
□ Tak (opis)
III. Wywiad dot. ojca
21. Wiek…………………….
22. Wykształcenie (proszę podkreślić)
podstawowe*
zawodowe*
średnie*
wyższe*
23. Praca
- Pracuje………………………………………………………………………….
- Nie pracuje
Renta*
- Bezrobotna
Urlop wychowawczy*
Opieka nad dziećmi*
24. Stan zdrowia
- zdrowy
- przewlekle choroby somatyczne
- choroby psychiczne
25. Narkotyki (proszę podkreślić)
nigdy*
kiedyś próbowałam*
sporadycznie*
jestem uzależniona*
byłam uzależniona*
26. Alkohol (proszę podkreślić)
nigdy*
kiedyś próbowałam*
sporadycznie*
jestem uzależniona*
byłam uzależniona*
27. Palenie papierosów (proszę podkreślić)
nigdy*
kiedyś próbowałam*
sporadycznie*
jestem uzależniona*
byłam uzależniona*
28. Choroby psychiczne w rodzinie ojca
□ Nie
□ Tak (opis)
Dziękujemy za wypełnienie wywiadu.