docFormularz Rekrutacyjny
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz Rekrutacyjny
FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie „Klub Przyjaciół Reksia – ułatwienie rodzicom powrotu na rynek pracy” UWAGA: Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami CZĘŚC I – DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU – RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię (imiona) Nazwisko Płeć □ Kobieta □ Mężczyzna Data urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu Adres zamieszkania ulica nr domu, nr lokalu kod pocztowy, miejscowość powiat, województwo Obszar □ miejski □ wiejski Pozostałe dane Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres e-mail Seria i numer dowodu osobistego „Klub Przyjaciół Reksia – ułatwienie rodzicom powrotu na rynek pracy” Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek- najlepsza inwestycja 1 PESEL Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osoba zależną □ tak Osoba powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dziecka □ tak Wykształcenie □ wyższe – pełne i ukończone wykształcenie na poziomie □ nie □ nie wyższym □ pomaturalne – kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym □ ponadgimnazjalne – kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) □ gimnazjalne – kształcenie ukończone na etapie szkoły gimnazjalnej □ podstawowe – kształcenie ukończone na etapie szkoły podstawowej □ brak CZĘŚC II – INFORMACJA O STATUSIE NA RYNKU PRACY Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: □ Bezrobotny □ Nieaktywny zawodowo Zatrudniony □ przebywający na urlopie macierzyńskim □ przebywający na urlopie wychowawczym Typ pracodawcy /jeśli dotyczy/ □ Administracja publiczna □ Organizacja pozarządowa □ Mikroprzedsiębiorstwo (zatrudnia mniej niż 10 osób) □ Małe przedsiębiorstwo (zatrudnia od 10 do 49 osób) □ Średnie przedsiębiorstwo (zatrudnia od 50 do 249 osób) □ Duże przedsiębiorstwo (zatrudnia 250 osób lub więcej) □ Rolnik □ Samozatrudniony □ Pracownik w gorszym położeniu „Klub Przyjaciół Reksia – ułatwienie rodzicom powrotu na rynek pracy” Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek- najlepsza inwestycja 2 CZĘŚC III – INFORMACJA DOTYCZĄCE DZIECKA/DZIECI ZGŁASZANYCH DO KLUBU MALUCHA PRZEZ UCZESTNIKA PROJEKTU (RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA) Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Adres zamieszkania dziecka Dodatkowe informacje o dziecku mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka podczas przebywania w klubie malucha (stan zdrowia choroby przewlekłe, niepełnosprawność, alergia, ewentualne potrzeby specjalne, specjalna dieta itp.) W jakich godzinach chciałaby/chciałby Pani/Pan -12.30 pozostawiać dziecko w klubie malucha (podano południowe 11:30-16:30 – do 5 godzin dziennie (jakie?) godziny orientacyjne) ………………………………… Oświadczam, że wyżej wymienione informacje są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się poinformować Pracowników Fundacji Psi Uśmiech o zmianach dotyczących danych osobowych. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż wypełnienie formularza i podpisanie niniejszego oświadczenia nie jest równoważne z zakwalifikowaniem do Projektu. W razie ostatecznego zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do podpisania Deklaracji uczestnictwa w projekcie oraz umowy. Zostałem/am poinformowany/a, o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. „Klub Przyjaciół Reksia – ułatwienie rodzicom powrotu na rynek pracy” Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek- najlepsza inwestycja 3 Wyrażam zgodę na upowszechnienie swojego wizerunku oraz wizerunku mojego dziecka w materiałach zdjęciowych, materiałach audiowizualnych prezentacjach na potrzeby informacji i promocji Europejskiego Funduszu Społecznego. Nie będę wnosił/a żadnych roszczeń związanych z w/w publikacją. W związku z przystąpieniem do Projektu ,,Klub Przyjaciół Reksia – ułatwienie rodzicom powrotu na rynek pracy” wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego Dziecka. W związku z przystąpieniem do Projektu ,,Klub Przyjaciół Reksia – ułatwienie rodzicom powrotu na rynek pracy” wyrażam zgodę na objęcie mojego Dziecka zajęciami dodatkowymi z elementami dogoterapii. …………………………………….. miejscowość, data …………………………………………… czytelny podpis Uczestnika Projektu „Klub Przyjaciół Reksia – ułatwienie rodzicom powrotu na rynek pracy” Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek- najlepsza inwestycja 4
