ZAŁĄCZNIK NR 25 – Umowa zawarta pomiędzy Agencją Rozwoju

Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ZAŁĄCZNIK NR 1
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Indywidualny numer zgłoszeniowy
INFORMACJA:
1. W celu właściwego wypełnienia formularza rekrutacyjnego należy go starannie przeczytać oraz
zapoznać się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach Regulaminem
określającym warunki odbywania stażu u organizatora w ramach projektu „Na początek staż”.
2. Formularz rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie.
3. Na wszystkie zawarte w formularzu rekrutacyjnym pytania należy udzielić odpowiedzi lub wpisać
„nie dotyczy”.
4. Formularz rekrutacyjny wypełniony kompletnie będzie podlegał ocenie formalnej i merytorycznej
przez Komisję Rekrutacyjną.
FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO UDZIAŁU W STAŻU W RAMACH PROJEKTU „NA POCZĄTEK STAŻ”
Beneficjent Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Tytuł projektu Na początek staż
Nr projektu WND-POKL.06.01.01-21-062/12
Czas trwania projektu 01.08.2013-30.04.2015
Lp.
I
Dane
podstawowe
II
Adres
zameldowania
III
Adres
tymczasowy
Lp.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
IV
V
VI
Adres
korespondencyjny
Dane
kontaktowe
Status
kandydata na
dzień złożenia
formularza
rekrutacyjnego
1
2
3
4
5
6
1
2
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Numer telefonu
Adres poczty
elektronicznej
1
Osoba zarejestrowana w
Powiatowym Urzędzie Pracy
w Katowicach jako
bezrobotna
 TAK /  NIE
2
Osoba bezrobotna do 25
roku życia zgodnie z art. 49
ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy*
 TAK /  NIE
3
Osoba bezrobotna, która w
okresie 12 miesięcy od dnia
określonego w dyplomie,
świadectwie lub innym
dokumencie
poświadczającym
ukończenie szkoły wyższej
nie ukończyła 27 roku życia
 TAK /  NIE
* Zgodnie z art. 49 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.)
osobą bezrobotną do 25 roku życia jest osoba, która do dnia zastosowania wobec niej usług lub instrumentów rynku
pracy nie ukończyła 25 roku życia.
VII
Kwalifikacje zawodowe
1) Poziom wykształcenia:
Należy wskazać wszystkie ukończone szkoły podając profil / kierunek / specjalność
Nazwa ukończonej szkoły
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
2) Ukończone studia podyplomowe:
Nazwa ukończonej szkoły
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
Czas trwania szkolenia
od …... do …...
Nazwa ukończonego szkolenia lub
kursu zawodowego
3) Ukończone kursy / szkolenia zawodowe:
Nazwa instytucji szkoleniowej
4) Uzyskane uprawnienia / licencje zawodowe:
Nazwa instytucji nadającej uprawnienia
Data nadania
uprawnienia/licencji
zawodowej
Uzyskane uprawnienia
VIII
Doświadczenie zawodowe
Proszę przedstawić przebieg doświadczenia zawodowego od ostatnio zajmowanego stanowiska do pierwszego,
z uwzględnieniem wszystkich umów zawieranych z pracodawcą od momentu rozpoczęcia swojej kariery
zawodowej oraz wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej (jeśli była prowadzona)
Lp.
Nazwa pracodawcy
Zajmowane stanowisko
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenia, inne
czytelny podpis kandydata na uczestnika projektu
data wypełnienia formularza rekrutacyjnego
Okresy zatrudnienia
Rodzaj zawartej umowy*
OŚWIADCZENIA:
Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1)  pozostaję /  nie pozostaję* w ciągu ostatnich dwóch lat w stosunku pracy lub innym
(umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem lub Wykonawcą w ramach projektu „Na początek
staż”
2)  łączy /  nie łączy* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy projektu
(pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych podmiotów
uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej
do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
3)  łączył /  nie łączył* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy projektu
(pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych podmiotów
uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej
do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
4) wszystkie podane w formularzu rekrutacyjnym dane są prawdziwe i zgodne ze stanem
faktycznym
5) w związku z przystąpieniem do realizowanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
projektu „Na początek staż”, w ramach Poddziałania 6.1.1 PO KL wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu
6) zapoznałem/am się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach
Regulaminem określającym warunki odbywania stażu u organizatora w ramach projektu „Na
początek staż” i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie.
* zaznaczyć właściwe
….......................................
...........................................................
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydata na uczestnika
projektu
ZAŁĄCZNIKI:
1.
Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, o których mowa w pkt VII formularza
rekrutacyjnego, w tym m.in.: świadectwa, zaświadczenia, dyplomy potwierdzające ukończone kursy i szkolenia,
certyfikaty, licencje zawodowe
2.
Dokumenty potwierdzające doświadczenie zawodowe, o którym mowa w pkt VIII formularza rekrutacyjnego, w
tym mi.in.: świadectwa pracy, umowy o dzieło, umowy zlecenia, inne