Formularz rekrutacyjny - Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach

Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 8.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ZAŁĄCZNIK NR 1
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Indywidualny numer zgłoszeniowy
INFORMACJA:
1. W celu właściwego wypełnienia formularza rekrutacyjnego należy go starannie przeczytać oraz
zapoznać się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach Regulaminem
określającym warunki stażu u organizatora dla uczestników projektu „Restart kariery”.
2. Formularz rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie.
3. Na wszystkie zawarte w formularzu rekrutacyjnym pytania należy udzielić odpowiedzi lub wpisać
„nie dotyczy”.
4. Formularz rekrutacyjny wypełniony kompletnie będzie podlegał ocenie formalnej i merytorycznej
przez Komisję Rekrutacyjną.
FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO UDZIAŁU W STAŻU W RAMACH PROJEKTU „RESTART KARIERY”
Beneficjent Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Tytuł projektu Restart kariery
Nr projektu WND-POKL.08.01.02-24-070/12
Czas trwania projektu 01.05.2013-30.04.2015
Lp.
I
Dane
podstawowe
II
Adres
zameldowania
III
Adres
tymczasowy
Lp.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
IV
Adres
korespondencyjny
Dane
kontaktowe
V
VI
Status
kandydata na
dzień złożenia
formularza
rekrutacyjnego
1
2
3
4
5
6
1
2
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Numer telefonu
Adres poczty
elektronicznej
1
Osoba zarejestrowana w
Powiatowym Urzędzie Pracy
w Katowicach jako
bezrobotna
 TAK /  NIE
2
Osoba zwolniona z przyczyn
dotyczących zakładu pracy
w okresie nie dłuższym niż 6
miesięcy przed
przystąpieniem do projektu*
 TAK /  NIE
3
Osoba bezrobotna w
szczególnej sytuacji na
rynku pracy zgodnie z art.
49 ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy**
 TAK /  NIE
* Przyczyny dotyczące zakładu pracy, oznacza to:
1.
2.
3.
4.
rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z
przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn
niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.
U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z
tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników
rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego
likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo
technologicznych
wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne
przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub
jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy
rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. –
Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.) z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych
obowiązków wobec pracownika
** Zgodnie z art. 49 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn.
zm.) osobą bezrobotną w szczególnej sytuacji na rynku pracy jest:
1. bezrobotny do 25 roku życia. Bezrobotnym do 25 roku życia jest osoba, która do dnia zastosowania wobec niej
usług lub instrumentów rynku pracy nie ukończyła 25 roku życia.
2. bezrobotny długotrwale lub po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, albo kobieta, która nie podjęła
zatrudnienia po urodzeniu dziecka. Bezrobotny długotrwale to osoba pozostająca w rejestrze powiatowego
urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich dwóch lat, z wyłączeniem okresów
odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych.
3. bezrobotny powyżej 50 roku życia. Bezrobotnym powyżej 50 roku życia jest osoba, która w dniu zastosowania
wobec niej usług lub instrumentów rynku pracy ukończyła co najmniej 50 rok życia.
4. bezrobotny bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego.
Bezrobotnym bez kwalifikacji zawodowych jest osoba nieposiadająca kwalifikacji do wykonywania
jakiegokolwiek zawodu, poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub
innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu. Bezrobotnym bez doświadczenia zawodowego jest
osoba, która nie uzyskała doświadczenia w trakcie zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub
prowadzenia własnej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy.
5. bezrobotny samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia
6. bezrobotny, który po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjął zatrudnienia
7. bezrobotny niepełnosprawny
VII
Kwalifikacje zawodowe
1) Poziom wykształcenia:
Należy wskazać wszystkie ukończone szkoły podając profil / kierunek / specjalność
Nazwa ukończonej szkoły
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
Czas trwania szkolenia
od …... do …...
Nazwa ukończonego szkolenia lub
kursu zawodowego
2) Ukończone studia podyplomowe:
Nazwa ukończonej szkoły
3) Ukończone kursy / szkolenia zawodowe:
Nazwa instytucji szkoleniowej
4) Uzyskane uprawnienia / licencje zawodowe:
Nazwa instytucji nadającej uprawnienia
VIII
Data nadania
uprawnienia/licencji
zawodowej
Uzyskane uprawnienia
Doświadczenie zawodowe
Proszę przedstawić przebieg doświadczenia zawodowego od ostatnio zajmowanego stanowiska do pierwszego,
z uwzględnieniem wszystkich umów zawieranych z pracodawcą od momentu rozpoczęcia swojej kariery
zawodowej oraz wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej (jeśli była prowadzona)
Lp.
Nazwa pracodawcy
Zajmowane stanowisko
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenia, inne
czytelny podpis kandydata na uczestnika projektu
data wypełnienia formularza rekrutacyjnego
Okresy zatrudnienia
Rodzaj zawartej umowy*
OŚWIADCZENIA:
Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1)  uczestniczę /  nie uczestniczę* w innym projekcie realizowanym w ramach Działania 6.2
Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudniania Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki i Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w
regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
2)  pozostaję /  nie pozostaję* w ciągu ostatnich dwóch lat w stosunku pracy lub innym
(umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem lub Wykonawcą w ramach projektu „Restart
kariery”
3)  łączy /  nie łączy* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy projektu
(pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych podmiotów
uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej
do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
4)  łączył /  nie łączył* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy projektu
(pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych podmiotów
uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej
do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
5) wszystkie podane w formularzu rekrutacyjnym dane są prawdziwe i zgodne ze stanem
faktycznym
6) w związku z przystąpieniem do realizowanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
projektu „Restart kariery”, w ramach Poddziałania 8.1.2 PO KL wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu
7) zapoznałem / am się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach
Regulaminem określającym warunki stażu u organizatora dla uczestników projektu „Restart
kariery” i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie.
* zaznaczyć właściwe
….......................................
.........................................................
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydata na uczestnika
projektu
ZAŁĄCZNIKI:
1.
Kserokopia świadectwa pracy potwierdzającego rozwiązanie stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu
pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu
2.
Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, o których mowa w pkt VII formularza
rekrutacyjnego, w tym m.in.: świadectwa, zaświadczenia, dyplomy potwierdzające ukończone kursy i szkolenia,
certyfikaty, licencje zawodowe
3.
Dokumenty potwierdzające doświadczenie zawodowe, o którym mowa w pkt VIII formularza rekrutacyjnego, w
tym mi.in.: świadectwa pracy, umowy o dzieło, umowy zlecenia, inne