1 Deklaracja Członkowska Nowoczesna Ryszarda Petru

Deklaracja Członkowska
Nowoczesna Ryszarda Petru
Imię i nazwisko:
…………………………………………………………………………………………………………………..........................
Data urodzenia (dd-mm-rok) i miejsce:
…………………………………….. w ………………………….......................................................................................
Numer PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………….
Adres (ulica, nr domu/mieszkania, miasto, kod pocztowy): .………………………………………………………...
.....................................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:
………………………………………… e-mail ……………………………………………………….
Wykształcenie: …………………………………………. Kierunek: ……………………………………………………….
Zawód: …………………………………………………… Miejsce pracy: …………………………………………………
Stanowisko: ………………………………………………………………….
Znajomość języków i stopień zaawansowania (podstawowy, zaawansowany, biegły):
1.
………………………………………………………………………………………………………………………….
2.
………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………………………………………………………………….
1
Uprzednia i obecna przynależność do innych organizacji i partii (data wstąpienia i rezygnacji):
1.
………………………………………………………………………………………………………………………….
2.
………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………………………………………………………………….
Zapoznałem/am się ze Statutem Partii Nowoczesna Ryszarda Petru. Zobowiązuję się w pełni przestrzegać
jego zapisów. Deklaruję wstąpienie do Partii Nowoczesna Ryszarda Petru.
Zgadzam się na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Partii Nowoczesna z siedzibą w
Warszawie oraz na ich przetwarzanie dla potrzeb marketingowych związanych z działalnością Partii
Nowoczesna Ryszarda Petru (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst
ujednolicony z 16.12.2015 r. (Dz.U.2015.2135)).
………………………………………….…………………………….
Podpis i data
Podpis osób rekomendujących do przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna
Ryszarda Petru
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Data
Data
…………………………………………….
…………………………………………….
Data
Potwierdzenie przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna Ryszarda Petru przez
Zarząd Regionu
…………………………………………….
…………………………………………….
Data
2