Deklaracja Członkowska Forum Młodych

Deklaracja Członkowska
Forum Młodych Nowoczesnych
Region/Koło: ………………………………….............................
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………….................................................................................
Data urodzenia (dd-mm-rok) i miejsce……………………………………………………………………………………………..............................
..................................
w …………................................................................................................................................................................
Numer PESEL: …………........................................................................................................................................................................
Adres (ulica, nr domu/mieszkania, miasto, kod pocztowy):............................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e-mail……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uczelnia/szkoła, rok/kierunek/klasa: ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................
Znajomość języków i stopień zaawansowania (podstawowy, zaawansowany, biegły):
1.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Członkostwo w partii Nowoczesna Ryszarda Petru:
TAK
NIE
Zapoznałem/am się z Regulaminem Forum Młodych Nowoczesnych i Statutem Partii Nowoczesna Ryszarda
Petru. Zobowiązuję się w pełni przestrzegać zapisów obu dokumentów. Deklaruję wstąpienie do Forum
Młodych Nowoczesnych. Zgadzam się na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Forum
Młodych Nowoczesnych z siedzibą w Warszawie oraz na ich przetwarzanie dla potrzeb marketingowych
związanych z działalnością Forum Młodych Nowoczesnych i Partii Nowoczesna Ryszarda Petru, zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst ujednolicony z 16.12.2015 r.
(Dz.U.2015.2135).
……………………………………………………………………………………………..Podpis i data
ul. Mokotowska 35
00-560 Warszawa