Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej dla pozyskania

Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej
dla pozyskania paszportu punktu poboru energii elektrycznej (PPE)
z pełnomocnictwem do przeprowadzenia procesu zmiany sprzedawcy
dane Klienta
imię i nazwisko
PESEL
rodzaj dokumentu
tożsamości
seria i numer
adres zameldowania
ulica
numer domu
miejscowość
kod pocztowy
numer lokalu
Ja/My niżej podpisany/a/i udzielam/y niniejszym pełnomocnictwa na rzecz:
ENERGA-OBRÓT SA, 80-309 Gdańsk, al. Grunwaldzka 472, Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
KRS 0000280916, NIP 957-096-83-70, REGON 220418835, kapitał zakładowy (wpłacony w całości) 371 352 000,00 zł do:
1. powiadomienia właściwego Operatora Systemu Dystrybucyjnego o zawarciu z ENERGA-OBRÓT SA umowy kompleksowej oraz o planowanym terminie rozpoczęcia
sprzedaży energii elektrycznej;
2. złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu dotychczas obowiązującej umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji (umowy kompleksowej)
bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej lub złożenia oświadczenia o rozwiązaniu umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji
(umowy kompleksowej) bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej w trybie zgodnego porozumienia stron dotychczasowemu sprzedawcy energii elektrycznej;
3. uzyskania, w razie potrzeby, od dotychczasowego sprzedawcy informacji o numerze, dacie zawarcia, terminie obowiązywania i okresie wypowiedzenia dotychczas
obowiązującej umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej.
Jednocześnie oświadczam/y, iż jestem/śmy w posiadaniu tytułu prawnego do obiektu/ów wymienionego/ych poniżej:
Lp.
Adres obiektu stanowiącego miejsce dostarczania energii
(punktu poboru energii elektrycznej)
nr budynku
/ lokalu
ulica
kod
pocztowy
miejscowość
Nr PPE / nr licznika
(w przypadku braku
nadania nr PPE)
Okres
rozliczeniowy
Grupa
taryfowa
z Taryfy OSD
Status PPE:
nowoprzyłączany
/ istniejący
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia ENERGA-OBRÓT SA do udzielania dalszych pełnomocnictw substytucyjnych.
ODBIORCA
data
czytelny podpis Odbiorcy lub osoby uprawnionej
do jego reprezentacji
strona 1 / 1