KARTA SŁUCHACZA kursu spawania 1. Wyciąg z dowodu

2.3-1-0-6
Wydanie 9
KARTA SŁUCHACZA
kursu spawania
Pieczątka zakładu
1. Wyciąg z dowodu osobistego
Nazwisko i imię _________________________________________Data urodzenia _____________________
Miejsce urodzenia _________________________________ województwo ____________________________
PESEL nr:
Seria i nr dow. osobistego _________________
wydany przez ____________________________________________________________________________
Stałe miejsce zamieszkania __________________________________________________________________
____________________________
Pieczątka i podpis kierownika/organizatora kursu
2. Książka spawacza. Zatrudnienie.
Posiada książkę spawacza – tak / nie
Nr książki spawacza ___________________________________
Nazwa i adres zakładu pracy _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Zaświadczenie lekarskie
W wyniku badań przeprowadzonych w dniu ________________________________ 20__r. stwierdzam, że
pan ___________________________________ może pracować w zawodzie spawacza.
Uwagi lekarza ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________
Pieczątka poradni lekarskiej
____________________
Pieczątka i podpis lekarza
4. Poświadczenie wykształcenia
Zaświadcza się, że pan ____________________________________________________________________
posiada wykształcenie _____________________________________________________________________
Zawód wyuczony _________________________________________________________________________
Powyższe dane zostały stwierdzone na podstawie przedłożonego świadectwa szkolnego przez słuchacza kursu.
___________________________
Pieczątka i podpis kierownika/organizatora kursu
5. Decyzja komisji egzaminacyjnej
W dniu _____________ 20___r. pan ____________________________________
uzyskał uprawnienia spawacza:
1. spoin pachwinowych blach i rur- ze stali niestopowych w procesie -111 (MMA),
- ze stali wysokostopowych w procesie -111 (MMA),
- ze stali niestopowych w procesie-135 (MAG),
- ze stali wysokostopowych w procesie-135 (MAG),
- ze stali niestopowych w procesie-141 (TIG),
- ze stali wysokostopowych w procesie-141 (TIG),
- z aluminium i jego stopów w procesie-131(MIG);
- z aluminium i jego stopów w procesie-141 (TIG);
Uzyskane uprawnienia podkreślić
Nr zbiorczego protokółu z egzaminu kwalifikacyjnego spawacza _____________________
Nr książki spawacza ________________________________________________________
Nr świadectwa egzaminu kwalifikacyjnego spawacza ______________________________
M..p.O.K.S.
______________________________
Przewodniczący komisji egzaminacyjnej