Wniosek o udzielenie pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia

Katowice, dnia …………………..
POWIATOWY URZĄD PRACY
W KATOWICACH
WNIOSEK
o udzielenie pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia
I. Informacje o wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………….
2. Data urodzenia ……………………… PESEL lub w przypadku cudzoziemca
numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ……………………………...
3. Adres zamieszkania …………….……………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
4. Numer telefonu …………… ………………………………………………….
5. Zawód wyuczony ………………………………………………………………
6. Zawód ostatnio wykonywany ………………………………………………….
II. Informacje o wysokości pożyczki i celowości jej wykorzystania
Wnioskuję o udzielenie pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia:
………………………………………………………………………………………………….
/nazwa szkolenia/
1. Określenie wysokości pożyczki
…………………………………………………………….
a/ kwota należna instytucji szkoleniowej …………………………………………………..
b/ kwoty przewidziane na sfinansowanie innych kosztów szkolenia ………………………
……………………………………......……………………………………………………..
……………………………………......……………………………………………………..
2.
Planowane zatrudnienie po szkoleniu sfinansowanym z pożyczki szkoleniowej (w tym
wskazanie nazwy i adresu przyszłego pracodawcy) lub podjęcie działalności gospodarczej
(w tym wskazanie profilu działalności gospodarczej)
……………………………………......…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………...
/podpis Wnioskodawcy/
2
Uzasadnienie celowości udzielenia pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia
/podanie celu ukończenia szkolenia sfinansowanego z pożyczki szkoleniowej, określenie
nabytych kwalifikacji, umiejętności, przedstawienie planowanego zatrudnienia, podjęcia
działalności gospodarczej/
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………...
/podpis Wnioskodawcy/
(wypełnia instytucja szkoleniowa)
1. Nazwa instytucji szkoleniowej
……………………………………………………………..
2. Adres
……………………………………………………………………………………......
3. Nazwa szkolenia
……………………………………………………………………………
4. Termin realizacji szkolenia: data rozpoczęcia …………… data zakończenia
…………….
5. Koszt szkolenia ……………………………………………………………..........................
Załączniki:
Kserokopia wpisu do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy
…………………………………...
/data, podpis i pieczątka przedstawiciela
instytucji szkoleniowej/
3
III. Informacje o sposobie zabezpieczenia spłaty pożyczki
Zabezpieczenie spłaty pożyczki stanowią minimum dwaj poręczyciele, których dochody
brutto pomniejszone o kwotę minimalnego wynagrodzenia muszą zabezpieczać kwotę
wnioskowanej pożyczki. W przypadku, gdy dochody dwóch poręczycieli nie zabezpieczają
wnioskowanej kwoty pożyczki liczba poręczycieli wzrasta proporcjonalnie.
1. Dane poręczyciela
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….........
Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………………...................
2. Dane poręczyciela
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….........
Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………………...................
3. Dane poręczyciela
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….........
Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………………...................
Załączniki
Zaświadczenia z zakładów pracy poręczycieli o wysokościach zarobków brutto wraz z adnotacją o braku
zajęć sądowo-administracyjnych.
IV. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące innych zobowiązań finansowych
1. Nie ciążą na mnie zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów.
2. Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości ……………………………
3. Nie jestem poręczycielem.
4. Jestem poręczycielem zadłużenia w wysokości ………………………………….
V. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy
Dane współmałżonka
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….........
Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………………...................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojej/mojemu żonie/mężowi pożyczki na
sfinansowanie kosztów szkolenia w wysokości …………………………………….
oraz dokonywanie jej spłaty na warunkach określonych umową.
……….….……………………….
/czytelny podpis współmałżonka/
VI. Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych oświadczeń.
4
………………………………
/czytelny podpis wnioskodawcy/
WNIOSEK NIE WYPEŁNIONY W CAŁOŚCI LUB BEZ WYMAGANYCH
ZAŁĄCZNIKÓW NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY
Opinia doradcy zawodowego
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……….……………………………
/data i podpis/
Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……….……………………………
/data i podpis/