oferta 153.16 - Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia

OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
. . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . .
.............................
[pieczątka firmowa]
OFERTA
I. DANE WYKONAWCY:
1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko (os. fizyczna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................... ...............
2. Adres (siedziba)
................................................................................
................................................................................
3. Adres do korespondencji (wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby)
................................................................................
................................................................................
4. REGON lub PESEL (os. fizyczna)
..............................................
6. Telefon (z numerem kierunkowym)
.............................................
7. Fax (z numerem kierunkowym)
..............................................
8. E-mail
..............................................
II. PRZEDMIOT OFERTY:
dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie „przetargu nieograniczonego” przez:
Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa
znak: ZZP-153/16 część I – III na:
WYBÓR 3 EKSPERTÓW: 2 POMOCNICZYCH ORAZ 1 W DZIEDZINIE ZDROWIA PUBLICZNEGO/ EPIDEMIOLOGA/
EKONOMII ZDROWIA W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU DO REALIZACJI ZADAŃ W RAMACH PROJEKTU PN.
„MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH – BAZA ANALIZ SYSTEMOWYCH I WDROŻENIOWYCH” WSPÓŁFINANSOWANEGO
PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH PROGRAMU
OPERACYJNEGO WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ
CZĘŚĆ ….
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW
CZĘŚĆ I - WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO
W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU - EKSPERT 1
1. Cena oferty (waga w ocenie ofert : 60 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.1. SIWZ
wartość wpisana w kolumnie 3 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert (kryterium nr 1):
CENA ZA UDZIAŁ W JEDNYM
NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
SPOTKANIU
1
WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO
W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU - EKSPERT
1
CENA CAŁKOWITA BRUTTO
PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
(WARTOŚĆ Z KOLUMNY ‘2’ X
32 SPOTKANIA)*
2
3
………………….
………………….
* cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku
VAT: . . . . . . %
Cena całkowita brutto – za całość przedmiotu zamówienia – zgodnie z kolumną Nr 3 - wynosi słownie:
.......................................................................................................
2. Dyspozycyjność (waga w ocenie ofert : 20 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.2. SIWZ
(kryterium nr 2)
Dyspozycyjność: …… godzin od momentu wezwania przez Zamawiającego.
3.Zastępstwo (waga w ocenie ofert : 15 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.3. SIWZ
(kryterium nr 3)
Zastępstwo …… % spotkań - Wykonawca zobowiązuje się nie przekroczyć tego limitu w przypadku przekazania
osobom trzecim czynności powierzonych przez Wykonawcę pierwotnie wskazanym przez niego osobom.
4.Gotowość do udziału pracach innej grupy roboczej (waga w ocenie ofert : 5 pkt w łącznej punktacji) zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.4. SIWZ (kryterium nr 4)
Udział w …. spotkaniach innych grup roboczych.
CZĘŚĆ II - WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO
W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU - EKSPERT 2
1. Cena oferty (waga w ocenie ofert : 60 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.1. SIWZ
wartość wpisana w kolumnie 3 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert (kryterium nr 1):
NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
1
WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO
W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU -
* cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku
VAT: . . . . . . %
EKSPERT 2
CENA ZA UDZIAŁ W JEDNYM
SPOTKANIU
CENA CAŁKOWITA BRUTTO
PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
(WARTOŚĆ Z KOLUMNY ‘2’ X
32 SPOTKANIA)*
2
3
………………….
………………….
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
Cena całkowita brutto – za całość przedmiotu zamówienia – zgodnie z kolumną Nr 3 - wynosi słownie:
.......................................................................................................
2. Dyspozycyjność (waga w ocenie ofert : 20 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.2. SIWZ
(kryterium nr 2)
Dyspozycyjność: …… godzin od momentu wezwania przez Zamawiającego.
3.Zastępstwo (waga w ocenie ofert : 15 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.3. SIWZ
(kryterium nr 3)
Zastępstwo …… % spotkań - Wykonawca zobowiązuje się nie przekroczyć tego limitu w przypadku przekazania
osobom trzecim czynności powierzonych przez Wykonawcę pierwotnie wskazanym przez niego osobom.
4.Gotowość do udziału pracach innej grupy roboczej (waga w ocenie ofert : 5 pkt w łącznej punktacji) zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.4. SIWZ (kryterium nr 4)
Udział w …. spotkaniach innych grup roboczych.
CZĘŚĆ III - WYBÓR EKSPERTA W DZIEDZINIE ZDROWIA PUBLICZNEGO/EPIDEMIOLOGII/EKONOMII
ZDROWIA W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU
1. Cena oferty (waga w ocenie ofert : 60 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.1. SIWZ
wartość wpisana w kolumnie 3 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert (kryterium nr 1):
NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
1
CENA ZA UDZIAŁ W JEDNYM
SPOTKANIU
CENA CAŁKOWITA BRUTTO
PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
(WARTOŚĆ Z KOLUMNY ‘2’ X
32 SPOTKANIA)*
2
3
………………….
………………….
WYBÓR EKSPERTA W DZIEDZINIE ZDROWIA
PUBLICZNEGO/EPIDEMIOLOGII/EKONOMII ZDROWIA
W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU
* cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku
VAT: . . . . . . %
Cena całkowita brutto – za całość przedmiotu zamówienia – zgodnie z kolumną Nr 3 - wynosi słownie:
.......................................................................................................
2. Dyspozycyjność (waga w ocenie ofert : 20 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.2. SIWZ
(kryterium nr 2)
Dyspozycyjność: …… godzin od momentu wezwania przez Zamawiającego.
3 Zastępstwo (waga w ocenie ofert : 15 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.3. SIWZ
(kryterium nr 3)
Zastępstwo …… % spotkań - Wykonawca zobowiązuje się nie przekroczyć tego limitu w przypadku przekazania
osobom trzecim czynności powierzonych przez Wykonawcę pierwotnie wskazanym przez niego osobom.
4.Gotowość do udziału pracach innej grupy roboczej (waga w ocenie ofert : 5 pkt w łącznej punktacji) zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.4. SIWZ (kryterium nr 4)
Udział w …. spotkaniach innych grup roboczych.
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY
1.
Termin realizacji [Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]:
Niniejszym potwierdzam i akceptuję termin i warunki realizacji zamówienia określony w rozdz. V pkt 2 SIWZ.
2. Warunki płatności [Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 SIWZ]:
Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 3 SIWZ.
3. Sposób kalkulacji ceny [Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]:
Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w
rozdziale V pkt 4 SIWZ.
4. Obowiązki wykonawcy [Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]:
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami
określonymi w rozdziale V pkt 5 SIWZ.
V. WPŁATA WADIUM
[ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
1.
Forma, w jakiej zostało wniesione wadium:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zał. nr
..................
2. Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium:
.............................................
VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
[ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
VII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW
ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH
W NIEJ WYMOGÓW
VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA WARUNKI
I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY
[ Zgodnie z załącznikiem nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
IX. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA
POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM
[zgodnie z art. 36a i art. 36b ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]
TAK / NIE *
*niepotrzebne skreślić
Jeśli TAK należy wypełnić
.............................................................................................
X. INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU
PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI
[Patrz rozdział I pkt 18 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
TAK / NIE *
*niepotrzebne skreślić
załącznik nr _____ do oferty; str.: _____
Jeśli TAK należy wypełnić OŚWIADCZENIE
XI. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII
Wypełnić OŚWIADCZENIE
Załącznik 1 do oferty; str.: _____
- powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia „za zgodność z oryginałem”
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY
LP.
1.
2.
3.
STRONA
OFERTY
WYSZCZEGÓLNIENIE
Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami
Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art.
22 ust. 1 ustawy P.z.p.
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o
których mowa w art. 24. ust. ustawy P.z.p.
4.
Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej
5.
Informacja dotycząca wykonawcy usługi - eksperta
6.
7.
8.
9.
10.
Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie
ponumerowanych stron.
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 153/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA:
WYBÓR EKSPERTÓW W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
CZĘŚĆ …
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.)
oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami.
Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę
dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art. 297 § 1
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także konsekwencji określonych
w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm)
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 153/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA:
WYBÓR EKSPERTÓW W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
CZĘŚĆ …
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE
PRZETARGU NIOGRANICZONEGO
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia
2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.) dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają
obowiązek posiadania takich uprawnień;
2. posiadania wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 153/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA:
WYBÓR EKSPERTÓW W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
CZĘŚĆ …
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE
PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.)
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 153/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA:
WYBÓR EKSPERTÓW W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
CZĘŚĆ …
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz. U. z 2015r., poz. 184 ze zm.)
nie należy do grupy kapitałowej*
należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 5 specyfikacji istotnych warunków
zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:*
1)
____________________________
2)
____________________________
3)
____________________________
4)
____________________________
*niepotrzebne skreślić
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY USŁUGI – EKSPERTA
Uwaga: proszę wypełniać jedynie pola zacieniowane na szaro. W przypadku gdy dana kategoria nie dotyczy proponowanej
osoby lub nie ma adekwatnej odpowiedzi – proszę pozostawić puste.
Imię i nazwisko osoby/eksperta, którym dysponuje lub będzie
dysponował Wykonawca i który będzie uczestniczyć w
wykonywaniu zamówienia:
1. Wykształcenie
1.1.
Najwyższy osiągnięty poziom wykształcenia/ tytuł albo
stopień naukowy (zaznaczyć jeden):
•
doktor
•
doktor habilitowany
•
profesor
1.2. Ukończony kierunek studiów i uczelnia:
2. Kwalifikacje zawodowe
2.1. Specjalizacja lub specjalizacje (jeżeli konieczne – zaznaczyć więcej niż jedno pole)
anestezjologia
angiologia
chirurgia
chirurgia dziecięce
chirurgia onkologiczna
diabetologia
diabetologia dziecięca
endokrynologia
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
geriatria
tak
hematologia
tak
hipertensjologia
tak
neurologia
neurochirurgia
onkologia i hematologia dziecięca
ortopedia
położnictwo i ginekologia
pediatria
psychiatria
psychiatria dzieci i młodzieży
pulmonologia
reumatologia
specjalizacja chorób wewnętrznych
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
neonatologia
tak
genetyka kliniczna
ZZP-153/16
tak
3. Osiągnięcia naukowe
3.1. Wykaz (ogólny) co najmniej 15 publikacji opublikowanych w czasopismach punktowanych przez MNiSW* (autorstwo lub
współautorstwo). Liczbę wierszy i ich wysokość można zwiekszać stosownie do potrzeb.
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Tytuł publikacji
Autor/autorzy
Data publikacji (rok)
Nazwa
czasopisma
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
15.
3.2. Wykaz co najmniej 5 publikacji (spośród wymienionych w poz. 3.1) w zakresie epidemiologii/zdrowiapublicznego /ekonomii
zdrowia. Liczbę wierszy i ich wysokość można zwiekszać stosownie do potrzeb.
L.p.
Tytuł publikacji
Autor/autorzy
Data publikacji (rok)
Nazwa
czasopisma
1.
2.
3.
4.
5.
3.3. Wykaz co najmniej 3 publikacji (spośród wymienionych w poz. 3.2) odnoszących się do tematyki leczenia danej grupy
chorób albo problemu medycznego, któremu dedykowana jest dana grupa robocza, w której pracach eskpert
uczestniczy. Liczbę wierszy i ich wysokość można zwiekszać stosownie do potrzeb.
L.p.
Tytuł publikacji
Autor/autorzy
Data publikacji (rok)
Nazwa
czasopisma
1.
2.
3.
* Poprzez zawarcie danych pozycji piśmienniczych w powyższym wyszczególnieniu Wykonawca oświadcza, że są one
punktowane przez MNiSW.
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-153/16
ZAŁĄCZNIK NR ___DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 153/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA:
WYBÓR EKSPERTÓW W TEMATYCE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
CZĘŚĆ …
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
Oświadczam, że:
utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr ___ do oferty, dotyczące informacji: technicznych/∗,
technologicznych/∗, organizacyjnych/∗, posiadających wartość gospodarczą/∗ nie są powszechnie dostępne
tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią
tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16.04.1993r. o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.].
niepotrzebne skreślić*
Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w
przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4.
Ustawy z dn. 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.).
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej