formularz_ofertowy_ratownik pielęgniarka RTM

OŚWIADCZENIA
FORMULARZ OFERTY
PRZEDMIOT KONKURSU:
W części I:
1. Udzielanie medycznych czynności ratunkowych zgodnie z ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym
– w zakresie wynikającym z wykonywania zawodu ratownika medycznego/pielęgniarki oraz prowadzenie
pojazdu uprzywilejowanego (ambulansu), w rejonie operacyjnym 28/15, określonym w Planie Działania
Systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego dla województwa warmińsko-mazurskiego, w
trzyosobowych zespołach ratownictwa medycznego.
2. udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz prowadzenie pojazdu uprzywilejowanego (ambulansu) podczas
zabezpieczenia medycznego imprez, festynów oraz transportów medycznych, na obszarze kraju.
W części II:
1. Udzielanie medycznych czynności ratunkowych zgodnie z ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym
– w zakresie wynikającym z wykonywania zawodu ratownika medycznego/pielęgniarki, w rejonie
operacyjnym 28/15, określonym w Planie Działania Systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego dla
województwa warmińsko-mazurskiego, w trzyosobowych zespołach ratownictwa medycznego.
2. udzielanie świadczeń zdrowotnych podczas zabezpieczenia medycznego imprez, festynów oraz transportów
medycznych, na obszarze kraju.
Udzielająca zamówienia zastrzega, że Oferent może złożyć ofertę tylko na jedną część oraz w jednym
zawodzie (ratownika medycznego lub pielęgniarki). Jeśli Oferent złoży więcej niż jedną ofertę, wszystkie
oferty tego Oferenta zostaną odrzucone.
SYMBOL SPRAWY: KONKURS OFERT NR 30/2016 z dnia 01.12.2016r.
UDZIELAJĄCA ZAMÓWIENIA: Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego z siedzibą w Olsztynie
Adres: ulica Pstrowskiego 28 B, 10-602 Olsztyn, Polska.
OFERTA DOTYCZY CZĘŚCI I/II* W ZAWODZIE RATOWNIKA MEDYCZNEGO/PIELĘGNIARKI SYSTEMU*
*niewłaściwe skreślić
Część A
DANE DOTYCZĘCE OFERENTA
Imię i nazwisko Oferenta …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zarejestrowana nazwa firmy*: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zarejestrowany adres firmy: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
REGON: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa banku i numer konta bankowego:
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Doświadczenie zawodowe w zespołach ratownictwa medycznego (wykonywanie zawodu ratownika medycznego lub
pielęgniarki systemu): ………………… lat.
Przebieg zatrudnienia w zespołach ratownictwa medycznego (wymienić tylko te miejsca i czas, w których wykonywany
był zawód ratownika medycznego/pielęgniarki systemu, z dokładnością do miesiąca): ……………………………
Obecne miejsce/a zatrudnienia (podać formę zatrudnienia i nazwę zakładu/zakładów) ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ZOBOWIĄZANIA OFERENTA:
Ja niżej podpisany oświadczam, że:
1. że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
2. że przyjmuję warunki umowy, (projekty umowy stanowi załącznik do specyfikacji konkursu ofert),
3. że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu
ofert;
4. że w przypadku zawarcia umowy z WSPR nie będę prowadzić działalności konkurencyjnej względem
Udzielającej zamówienia,
5. że stan mojego zdrowia pozwala na udzielanie świadczeń zdrowotnych jako ratownik
medyczny/pielęgniarka systemu w zespołach ratownictwa medycznego,
6. że w razie zawarcia umowy łączna liczba udzielanych przeze mnie godzin świadczeń zdrowotnych
niezależnie od formy umowy i miejsca świadczeń nie przekroczy 300 w miesiącu,
7. zapoznałem się z treścią SKO dla niniejszego Konkursu,
8. gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z ofertą,
9. akceptuję warunki płatności określone przez Udzielającą Zamówienia w Projekcie Umowy
przedstawiony w SKO,
10. w przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję się zawrzeć w miejscu i terminie,
jakie zostaną wskazane przez Udzielającą Zamówienia.
Data ……………………………………….
Podpis oferenta ………......................……………………
CZĘŚĆ B
1.Przedmiot konkursu wykonam za następujące stawki (cenę)
1
STAWKA MAKSYMALNA wynosi 24 zł/godz.
Stawka
oferowana
STAWKA MINIMALNA wynosi 19 zł/godz.
(zaokrąglić do 10gr)
W WYPADKU ZAOFEROWANIA STAWKI WYŻSZEJ NIŻ MAKSYMALNA LUB NIŻSZEJ NIŻ MINIMALNA
……………. zł/godz.
OFERTA ZOSTANIE ODRZUCONA
2
STAWKI DODATKOWE STAŁE
STAWKA STAŁA
*niewłaściwe skreślić
dla ratownika medycznego posiadającego tytuł licencjata na kierunku (specjalności)
ratownictwo medyczne oraz dla pielęgniarki specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa
ratunkowego lub anestezjologii i intensywnej opieki: 1,70 zł/godz.
dla ratownika medycznego posiadającego tytuł magistra na kierunku (specjalności)
ratownictwo medyczne oraz dla magistra pielęgniarstwa, będącego jednocześnie
specjalistą w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego lub anestezjologii i
intensywnej opieki: 2,70 zł/godz.
za pełnienie funkcji kierownika zespołu: 2 zł/godz. (za czas pełnienia tej funkcji).
3
1,70 zł/ godz.
TAK/NIE*
2,70 zł/ godz.
TAK/NIE*
2 zł/godz.
OFERUJĘ następującą liczbę godzin w miesiącu do podjęcia dyżurów (wielokrotność 12 godzin, min. 48
godz.):
Łącznie
CZĘŚĆ C
1.W poniższej tabeli wpisać punkty za spełniane przez Oferenta kryteria:
Kryterium
Punktacja
I.JAKOŚĆ
WYKSZTAŁCENIE
Pielęgniarka posiadająca tytuł magistra
pielęgniarstwa oraz tytuł specjalisty w dziedzinie
pielęgniarstwa ratunkowego lub pielęgniarstwa
1
anestezjologicznego i intensywnej opieki
8
LUB
ratownik medyczny posiadający tytuł magistra na
kierunku (specjalności) ratownictwo medyczne
Pielęgniarka specjalista/stka w dziedzinie
pielęgniarstwa ratunkowego lub pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki
2
6
LUB
ratownik medyczny posiadający dyplom licencjata
na kierunku (specjalności) ratownictwo medyczne
pielęgniarka, która posiada ukończony kurs
kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa
ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki,
chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz posiadającą co
najmniej 3-letni staż pracy w oddziałach tych
specjalności, oddziałach pomocy doraźnej, izbach
przyjęć lub pogotowiu ratunkowym
LUB
pielęgniarka posiadająca specjalizację w
dziedzinie chirurgii, kardiologii, pediatrii
3
LUB
4
pielęgniarka specjalizująca się w dziedzinie
pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i
intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii
LUB
ratownik medyczny, który ukończył publiczną
szkołę policealną lub niepubliczną szkołę
policealną o uprawnieniach szkoły publicznej i
posiada dyplom potwierdzający uzyskanie tytułu
zawodowego „ratownik medyczny”
Uwagi
………..…….. godz
Punkty Oferenta:
………………………….
poszczególn
e kryteria
nie sumują
się, decyduje
najwyżej
punktowane
,
maks.8
4
5
6
7
8
9
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
staż pracy lub udzielanie świadczeń zdrowotnych
w zespole ratownictwa medycznego, za każdy rok
0-6
1 punkt, max 6
II.CENA
Px = (Cmax - Cx)/(Cmax - Cmin)•W , gdzie:
Px - ilość uzyskanych przez oferenta punktów,
Cmax - cena maksymalna,
Cmin - cena minimalna,
0-10
Cx - cena oferowana, nie może być niższa od
Cmin i wyższa od Cmax (odrzucenie oferty!)
W - maksymalna ilość punktów do zdobycia przez
oferenta
III.DOSTĘPNOŚĆ
deklarowana liczba godzin od 168 do
2
216/mies.
deklarowana liczba godzin od 96 do 156 /mies
1
maks.6
…………………………….
……………………………..
maks.10
……………………………..
maks. 2
deklarowana liczba godzin poniżej 96/mies lub
0
powyżej 216/mies.
IV.CIĄGŁOŚĆ
Okres udzielania świadczeń zdrowotnych w
ZRM WSPR w Olsztynie w dniu składania ofert,
za każdy rok 1 punkt, max 7.
0-7
7
………………………….
2.Załączam następujące dokumenty (kserokopie): niepotrzebne skreślić
a) dyplom szkoły średniej lub studiów wyższych w zawodzie pielęgniarki,
b) dyplom szkoły policealnej lub studiów wyższych w zawodzie ratownika medycznego,
c) prawo wykonywania zawodu pielęgniarki,
d) dyplom ukończonej specjalizacji i/lub zaświadczenie o rozpoczęciu specjalizacji dla
pielęgniarki systemu,
e) dokument potwierdzający posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych,
f) książeczki doskonalenia zawodowego ratownika medycznego .
Data ……………………………………….
Czytelny podpis Oferenta ……………………………