nieedytowalny do wydruku i uzupełnienia

OŚWIADCZENIA
FORMULARZ OFERTY
PRZEDMIOT KONKURSU:
W części I:
Udzielanie świadczeń zdrowotnych zgodnie z ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym – w zakresie
wykonywania zadań dyspozytora medycznego w Centralnej Dyspozytorni Medycznej w Olsztynie, w tym
przyjmowanie wezwań alarmowych i dysponowanie zespołów ratownictwa medycznego do zdarzeń na
obszarze województwa warmińsko-mazurskiego.
Udzielająca zamówienia zastrzega, że Oferent może złożyć ofertę tylko w jednym zawodzie (ratownika
medycznego lub pielęgniarki). Jeśli Oferent złoży więcej niż jedną ofertę, wszystkie oferty tego Oferenta
zostaną odrzucone.
SYMBOL SPRAWY: KONKURS OFERT NR 33/2016 z dnia 06.12.2016r.
UDZIELAJĄCA ZAMÓWIENIA: Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego z siedzibą w Olsztynie
Adres: ulica Pstrowskiego 28 B, 10-602 Olsztyn, Polska.
OFERTA W ZAWODZIE RATOWNIKA MEDYCZNEGO/PIELĘGNIARKI SYSTEMU*
*niewłaściwe skreślić
Część A
DANE DOTYCZĘCE OFERENTA
Imię i nazwisko Oferenta………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zarejestrowana nazwa firmy*:……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zarejestrowany adres firmy: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
REGON: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIP: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa banku i numer konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………
………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Doświadczenie zawodowe w zespołach ratownictwa medycznego lub dyspozytorni medycznej (wykonywanie zawodu
ratownika medycznego lub pielęgniarki systemu): …………………..lat.
Przebieg zatrudnienia w zespołach ratownictwa medycznego (wymienić tylko te miejsca i czas, w których wykonywany
był zawód ratownika medycznego/pielęgniarki systemu, z dokładnością do miesiąca): ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obecne miejsce/a zatrudnienia (podać formę zatrudnienia i nazwę zakładu/zakładów) ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ZOBOWIĄZANIA OFERENTA:
Ja niżej podpisany oświadczam, że:
1. że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
2. że przyjmuję warunki umowy, (projekty umowy stanowi załącznik do specyfikacji konkursu ofert),
3. że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu
ofert;
4. że w przypadku zawarcia umowy z WSPR nie będę prowadzić działalności konkurencyjnej względem
Udzielającej zamówienia,
5. że stan mojego zdrowia pozwala na udzielanie świadczeń zdrowotnych w dyspozytorni medycznej,
6. że w razie zawarcia umowy łączna liczba udzielanych przeze mnie godzin świadczeń zdrowotnych
niezależnie od formy umowy i miejsca świadczeń nie przekroczy 300 w miesiącu,
7. zapoznałem się z treścią SKO dla niniejszego Konkursu,
8. gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z ofertą,
9. akceptuję warunki płatności określone przez Udzielającą Zamówienia w Projekcie Umowy
przedstawiony w SKO,
10. w przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję się zawrzeć w miejscu i terminie,
jakie zostaną wskazane przez Udzielającą Zamówienia.
Data ……………………………………….
Podpis oferenta ………......................……………………
CZĘŚĆ B
1.Przedmiot konkursu wykonam za następujące stawki (cenę)
1
STAWKA MAKSYMALNA wynosi 29 zł/godz.
STAWKA MINIMALNA wynosi 24 zł/godz.
W WYPADKU ZAOFEROWANIA STAWKI WYŻSZEJ NIŻ MAKSYMALNA LUB NIŻSZEJ
NIŻ MINIMALNA OFERTA ZOSTANIE ODRZUCONA
2
STAWKI DODATKOWE STAŁE
dla ratownika medycznego posiadającego tytuł licencjata na kierunku (specjalności)
ratownictwo medyczne oraz dla pielęgniarki specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa
ratunkowego: 1,50 zł/godz.
dla ratownika medycznego posiadającego tytuł magistra na kierunku (specjalności)
ratownictwo medyczne oraz dla magistra pielęgniarstwa, będącego jednocześnie
specjalistą w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego: 2,50 zł/godz.
za pełnienie funkcji kierownika zmiany: 4 zł/godz. (za czas pełnienia tej funkcji).
3
Stawka
oferowana
(zaokrąglić do
10gr)
……………./godz.
STAWKA STAŁA
*niewłaściwe
skreślić
1,50 zł/ godz.
TAK/NIE*
2,50 zł/ godz.
TAK/NIE*
4 zł/godz.
OFERUJĘ następującą liczbę godzin w miesiącu do podjęcia dyżurów (wielokrotność 12 godzin, min. 48
godz.):
Łącznie
………………..godz
CZĘŚĆ C
1.W poniższej tabeli wpisać punkty za spełniane przez Oferenta kryteria:
Kryterium
Punktacja
I.JAKOŚĆ
WYKSZTAŁCENIE
Pielęgniarka posiadająca tytuł magistra pielęgniarstwa
oraz tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa
1
ratunkowego
8
LUB
ratownik medyczny posiadający tytuł magistra na
kierunku (specjalności) ratownictwo medyczne
Pielęgniarka specjalista/stka w dziedzinie
pielęgniarstwa ratunkowego
2
LUB
6
ratownik medyczny posiadający dyplom licencjata na
kierunku (specjalności) ratownictwo medyczne
pielęgniarka, która posiada ukończony kurs
kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa
ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki,
chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz posiadającą co
najmniej 3-letni staż pracy w oddziałach tych
specjalności, oddziałach pomocy doraźnej, izbach
przyjęć lub pogotowiu ratunkowym
LUB
pielęgniarka posiadająca specjalizację w dziedzinie
chirurgii, kardiologii, pediatrii lub pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki
3
4
LUB
pielęgniarka specjalizująca się w dziedzinie
pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i
intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii lub
pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki
LUB
ratownik medyczny, który ukończył publiczną szkołę
policealną lub niepubliczną szkołę policealną o
uprawnieniach szkoły publicznej i posiada dyplom
potwierdzający
uzyskanie
tytułu
zawodowego
„ratownik medyczny”
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
staż pracy lub udzielanie świadczeń zdrowotnych w
4
zespole ratownictwa medycznego lub dyspozytorni
0-6
medycznej za każdy rok powyżej 5 lat : 1 punkt, max 6
II.CENA
Px = (Cmax - Cx)/(Cmax - Cmin)•W , gdzie:
Px - ilość uzyskanych przez oferenta punktów,
Cmax - cena maksymalna,
Cmin - cena minimalna,
5
0-10
Cx - cena oferowana, nie może być niższa od Cmin i
wyższa od Cmax (odrzucenie oferty!)
W - maksymalna ilość punktów do zdobycia przez
oferenta
III.DOSTĘPNOŚĆ
6
deklarowana liczba godzin od 84 do 216/mies.
2
8
9
deklarowana liczba godzin poniżej 96/mies lub
powyżej 216/mies.
IV.CIĄGŁOŚĆ
Okres udzielania świadczeń zdrowotnych w CDM
WSPR w Olsztynie w dniu składania ofert, za każdy
rok 1 punkt, max 7.
0
0-7
Uwagi
Punkty Oferenta:
…………………………
poszczególn
e kryteria
nie sumują
się, decyduje
najwyżej
punktowane
,
maks.8
maks.6
………………………
……………………………
maks.10
maks. 2
……………………..
7
…………………………
2.Załączam następujące dokumenty (kserokopie): niepotrzebne skreślić
a) dyplom szkoły średniej lub studiów wyższych w zawodzie pielęgniarki,
b) dyplom szkoły policealnej lub studiów wyższych w zawodzie ratownika medycznego,
c) prawo wykonywania zawodu pielęgniarki,
d) dyplom ukończonej specjalizacji i/lub zaświadczenie o rozpoczęciu specjalizacji dla
pielęgniarki systemu,
e) certyfikat poświadczający znajomość języka obcego: angielski, niemiecki, rosyjski
(egzamin państwowy),
f) książeczki doskonalenia zawodowego ratownika medycznego,
g) książeczki doskonalenia zawodowego dyspozytora medycznego.
Data ……………………………………….
Czytelny podpis Oferenta ……………………………