Dotyczy: Wypłaty zasiłku rodzinnego na zagraniczne konto bankowe

dział
data
nasz znak
pański znak
kontakt
telefon
fax
Dotyczy: Wypłaty zasiłku rodzinnego na zagraniczne konto bankowe
Szanowna Pani (x) / Szanowny Panie (x) !
Jeśli Pani/Pan sobie tego życzy, to należny Państwu belgijski zasiłek rodzinny możemy wpłacać na
zagraniczne konto bankowe. Przelew zasiłku rodzinnego na konto bankowe jest bezpieczniejszy,
szybszy i na ogół korzystniejszy finansowo. O stosowne informacje proszę się zwrócić do Państwa
banku.
Według belgijskiego ustawodawstwa, zasiłek rodzinny jest wypłacany matce lub osobie, która ją w
rodzinie zastępuje. Zatem kwota zasiłku rodzinnego może być tylko przelana na konto bankowe
figurujące na jej nazwisko.
Numer konta może nam Pani/Pan przekazać na załączonym formularzu. Dolną rubrykę wypełnia
Państwa bank. W przypadku gdy nie otrzymamy z powrotem tego formularza, zasiłek rodzinny
będziemy przekazywać czekiem.
Wszelkie pytania mogą Państwo kierować do osoby odpowiedzialnej za prowadzenie Państwa
sprawy pod wyżej podanym numerem telefonu.
Załączam serdeczne pozdrowienia,
Wint-a (1208)
[Nazwa, adres i nr telefonu instytucji właściwej do przyznawania świadczeń rodzinnych]
Wyp ł at a św i ad cz eń
rod zi n n y ch n a Pan i / Pan a
k on t o b an k ow e p o z a B el g i ą
Informacje podane przez Panią/Pana na niniejszym
formularzu są gromadzone w celu umożliwienia wypłaty
świadczeń rodzinnych. Aby uzyskać do nich wgląd lub je
poprawić, można się zwrócić do instytucji przyznającej
świadczenia rodzinne pod wyżej wymieniony adres.
sprawa nr
osoba odpowiedzialna
telefon 0 0 3 2
1. Oświadczenie osoby otrzymującej świadczenia rodzinne
Dla kobiet: nazwisko
panieńskie o ile nie noszą
nazwiska męża
nazwisko .....................................................................................................................
imię .............................................................................................................................
ulica i numer ................................................................................................................
kod pocztowy i miejscowość .......................................................................................
kraj ..............................................................................................................................
Proszę o wypłatę belgijskich świadczeń rodzinnych na moje konto bankowe
IBAN ................................................................................................................................
BIC ..................................................................................................................................
Data
Podpis
........................................................
......................................................
Prosimy o wypełnienie poniższego oświadczenia przez Pani/Pana bank.
2. Oświadczenie instytucji finansowej
Niniejszym potwierdzamy, że konto
IBAN ……………………………………………………………………………..
BIC ......................................................
jest otwarte na nazwisko ..............................................................................................................................................
adres ............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i że podpis osoby wymienionej w rubryce 1 wystarcza, aby mogła ona dysponować tym kontem.
Pieczęć
Data
…………………………………………
W-int (1208)
Podpis
……………………………………………..