wzór wniosku o przymusowe leczenie - prawo

WZÓR WNIOSKU O PRZYMUSOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE
prawo-porady.pl
Kraków, 20 lipca 2015 r.
Do
Sądu Rejonowego
dla Krakowa-Śródmieścia
w Krakowie
Wydział III Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawcy:
1. Krzysztof Kowalski, PESEL 12345678901, zam. ul. Pawia 3/3, 31-205 Kraków
2. Maria Kowalska, PESEL 12345678901, zam. ul. Pawia 3/3, 31-205 Kraków
Uczestnik:
Dominik Kowalski, zam. ul. Pawia 3/3, 31-205 Kraków
Wniosek wolny od opłaty sądowej – art. 96 ust. 1 pkt 9 uksc
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO BEZ ZGODY
Na podstawie art. 29 ustawy dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
wnosimy niniejszym o orzeczenie potrzeby przyjęcia do szpitala psychiatrycznego naszego
syna Dominika Kowalskiego, ur. 29 kwietnia 1981 r. bez jego zgody.
Uzasadnienie
Dominik Kowalski, ur. 29 kwietnia 1981 r. jest naszym synem i z nami zamieszkuje.
Nasz syn cierpi na schizofrenię paranoidalną. Z powodu powyższych tego schorzenia nasz
syn był kilkukrotnie hospitalizowany w Klinice Psychiatrii Dorosłych Szpitala
Uniwersyteckiego CMUJ w Krakowie. Leczył się także ambulatoryjnie w Poradni Zdrowia
Psychicznego.
Mimo konieczności leczenia psychiatrycznego nasz syn od kilku miesięcy zaprzestał
leczenia i nie przyjmuje leków. Z tego powodu ujawnia się szereg negatywnych zachowań
(jest agresywny, ma omamy słuchowe i wzrokowe), których przyczyną jest schizofrenia.
Dowody:
1. Karty leczenia szpitalnego – 3 egz.
2. Przesłuchanie stron
Stan zdrowia naszego syna jest poważny. Konieczne jest jego leczenie i hospitalizacja
psychiatryczna. Niepodjęcie leczenia może skutkować groźnymi dla Dominika Kowalskiego
konsekwencjami. Z cała pewnością niepodjęcie przez naszego syna leczenia szpitalnego
spowoduje znaczne pogorszenie stanu jego zdrowia psychicznego.
Lekarze leczący naszego syna wskazują, że w jego przypadku konieczne jest leczenie
psychiatryczne w szpitalu. Niepodjęcie takiego leczenia spowoduje znaczne pogorszenie
stanu zdrowia psychicznego naszego syna.
Potwierdził to lekarz psychiatra w wydanym zaświadczeniu lekarskim.
Wobec powyższego wnosimy jak na wstępie.
Załączniki:
1. Odpis pisma
2. Zaświadczenie lekarskie