docSkierowanie do szpitala psychiatrycznego
download 
Reklamacja Transkrypt
Skierowanie do szpitala psychiatrycznego
……................................... ..................................................................... (pieczęć podmiotu leczniczego lub praktyki lekarskiej) (miejscowość, data, godzina) SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO ................................................................................................................................................................................. (nazwa i adres) Po osobistym zbadaniu w dniu dzisiejszym kieruję do szpitala psychiatrycznego Panią/Pana: .........................................................................................................................................................., córkę/syna: ............................................................................................................................................................, ur. ........................................................... w ........................................................................................................... zamieszkałą(-łego) samotnie / wspólnie z innymi osobami*) w: ................................................................................................................................................................................. 1. Stan cywilny: 1) panna/kawaler, 2) zamężna/żonaty, 3) wdowa/wdowiec, 4) rozwiedziona(-ny), 5) brak danych*). 2. Zatrudnienie: 1) czynna(-ny) zawodowo, 2) emeryt(ka)/rencista(-tka), 3) na utrzymaniu innych osób, 4) bezrobotna(-ny), 5) utrzymuje się z innych źródeł, 6) brak danych*). 3. Wykształcenie: 1) podstawowe, 2) zawodowe, 3) średnie, 4) wyższe, 5) inne/niepełne, 6) brak danych *). 4. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby badanej: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 5. PESEL (jeżeli posiada) ...................................................................................................................................... 6. Osoba badana jest / nie jest ubezwłasnowolniona częściowo / całkowicie / brak danych *). 7. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)): 1) małżonek: .......................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres) 2) osoba sprawująca opiekę faktyczną: .......................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres) 3) przedstawiciel ustawowy: .......................................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres) 8. Wywiad od osoby badanej: ................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 9. Wywiad od rodziny i innych osób: ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 10. Ocena stanu fizycznego: ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 11. Ocena stanu psychicznego: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 12. Rozpoznanie wstępne: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 13. Stwierdzam, że*): 1) osoba badana zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób Uzasadnienie: ................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 2) nieprzyjęcie osoby badanej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, 3) osoba badana jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych z powodu choroby psychicznej, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia. 14. Skierowanie jest ważne 14 (czternaście) dni od daty wystawienia. Wskazany okres ważności skierowania ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, o której mowa w art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w terminie 14 dni od dnia wystawienia skierowania. .................................... (podpis i pieczątka lekarza) *) Odpowiednie zakreślić.
