Załącznik nr 7 do SIWZ - Urząd Miasta Józefowa

Załącznik nr 7 do SIWZ
nr sprawy POŚ.271.27.2013
Wykonawca :
..........................................................
(pieczęć firmowa wykonawcy)
Adres: ……………………………………..
Nr REGON ..................................................
Nr NIP ..........................................................
Tel./fax .........................................................
e-mail ………………………………………
OFERTA
Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na ubezpieczenie Gminy
Miasta Józefowa w zakresie ochrony mienia i OC oraz ubezpieczeń komunikacyjnych
oferuję wykonanie zamówienia za łączną kwotę:
………………………… zł. brutto* słownie: …………………………………………złotych
Płatną:
1. dla ubezpieczeń mienia, odpowiedzialności cywilnej, budynków komunalnych w 4
równych ratach :
 I rata: płatna do ……………………… 2014
 II rata: płatna do ……………………… 2014
 III rata: płatna do ……………………… 2015
 IV rata: płatna do ……………………….2015
2. dla ubezpieczeń komunikacyjnych składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona
jednorazowo za każdy pojazd w terminie 14 dni poczynając od dnia obowiązywania
ubezpieczenia.
* Oferowana cena wynika ze szczegółowej kalkulacji zawartej w poniższej tabeli
Rodzaj
Przedmiot
Suma
Składka
ubezpieczenia
ubezpieczenia
ubezpieczenia Stawka
roczna
zł
%
zł**
Ubezpieczenia majątkowe i OC
budynki Urzędu Miasta
5 466 000,00
1
Budynek MLKS
Józefovia
Budynki komunalne
Wandalizm budynków
Wyposażenie placów
zabaw, skateparku,
boisk
Środki trwałe i
wyposażenie
Koszty odtworzenia
dokumentacji
Środki trwałe
niskocenne
mienie pracownicze
Wyposażenie biur
od kradzieży z
Kradzież zwykła
włamaniem,
Koszty naprawy
rabunku
zabezpieczeń
i wandalizmu
wandalizm
Laptopy na potrzeby
sprzęt elektroniczny mieszkańców gminy
w ramach programu Laptopy na potrzeby
„ Internet w każdym Urzędu Miasta
domu..”
Urzędomat
Fotoradar
Szyby od stłuczenia
z tytułu prowadzenia
działalności i
posiadanego mienia
Za drogi
odpowiedzialność
pracodawcy
cywilna
najemcy
za podwykonawców
Za szkody na placach
zabaw
Za zalania i przepięcia
w mieniu lokatorów
budynków
komunalnych
od ognia i innych
zdarzeń losowych
800 000,00
26 351 098,00
50 000,00
7 098 881,00
900 000,00
50 000,00
8 000,00
3 000,00
10 000,00
5 000,00
3 000,00
10 000,00
478 118,00
18 796 ,00
9 717,00
112 362,00
2 000,00
300 000,00
300 000,00
300 000,00
10 000,00
Ubezpieczenia komunikacyjne
Samochody osobowe
Stawka / składka
na 1 pojazd
AC stawka %
AC składka
roczna w zł
Składka /
stawka roczna
na 1 pojazd
Składka roczna
dla wszystkich
pojazdów
-
Samochody specjalne- pożarnicze
Składka
Składka roczna dla
roczna na 1 pojazd
wszystkich
pojazdów
-
-
2
OC składka
roczna w zł
NNW składka
roczna w zł
Łączna składka roczna za ubezpieczenia
Łączna składka za ubezpieczenia za okres 2 lat
** - uwaga wartość musi zostać przedstawiona z dokładnością do 1 zł (zaokrąglenie bez
miejsc po przecinku – bez groszy).
1. Oświadczam/my, że (w zakresie części na którą/które ofertę złożył wykonawca):
1) podane w niniejszym formularzu ceny jednostkowe oraz łączne ceny oferty
są ostateczne i zawierają w sobie koszty Wykonawcy, jakie ponosi Zamawiający
w przypadku wyboru niniejszej oferty;
2) akceptujemy w pełni warunki ubezpieczenia zawarte w Załączniku nr 1 stanowiącym
opis przedmiotu zamówienia;
3) jeżeli jakiekolwiek postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia załączonych
do oferty są sprzeczne z zapisami SIWZ wraz z załącznikami, pierwszeństwo
ma niniejsza specyfikacja wraz z załącznikami;
4) zamówienie zrealizujemy w terminie określonym w części IV SIWZ - wykonamy
zamówienia w okresie 24 miesięcy tj. od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2015 r.;
5) cena ofertowa zawiera wszelkie koszty niezbędne do realizacji zamówienia;
6) zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy
do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia
do przygotowania oferty;
7) jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania
ofert;
8) zapoznaliśmy się z projektem umowy załączonym do specyfikacji istotnych
warunków zamówienia i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy
się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego;
9) wszystkie informacje zawarte w ofercie są prawdziwe (za składanie nieprawdziwych
informacji Wykonawca odpowiada zgodnie z art. 233 kk.)
2. Oświadczam/my, że ( dotyczy tylko Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych ):
1) statut naszego Towarzystwa przewiduje możliwość ubezpieczenia osób nie będących
członkami Towarzystwa;
2) Zamawiający nie jest członkiem Towarzystwa i nie jest zobowiązany do udziału
w pokrywaniu straty Towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki
ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art. 44 ust. 2
Ustawy o działalności ubezpieczeniowej;
3
3) składka przypisana Zamawiającemu w okresie realizacji zamówienia mieści się w 10 %
składki przypisanej Towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami
Towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
3. Oferta została złożona na ............... kolejno ponumerowanych stronach.
4. Załącznikami, stanowiącymi integralną część oferty są:
1) …………………………
2) …………………………
3) ………………………….
4) ………………………….
5) ………………………….
...................................
/miejscowość/ i data/
..............................................
/podpis osoby działającej w imieniu Wykonawcy/
4