Oświadczenie dla Banku

Oświadczenie dla Banku do ubezpieczenia nieruchomości, hybrydowych urządzeń grzewczych i instalacji
fotowoltaicznych dla kredytobiorców Banku Ochrony Środowiska S.A. (EKO-BOŚ….)
Nr Umowy kredytu: <xx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx > z dnia: DD.MM.RRRR
<NAZWISKO> <IMIE>
Nazwisko i Imię Kredytobiorcy
<PESEL>
PESEL
<DD.MM.RRRR>
Data urodzenia
<MIEJSCE URODZENIA>
Miejsce urodzenia
<KOD> <MIASTO>, <ULICA NR/NR>, <KRAJ>
Adres korespondencyjny
<000 000 000>
Telefon
[email protected]
e-mail
OŚWIADCZENIA WOBEC BANKU składane przez Ubezpieczonego
1.
Oświadczam, że otrzymałem Warunki ubezpieczenia nieruchomości, hybrydowych urządzeń grzewczych i instalacji
fotowoltaicznych dla kredytobiorców Banku Ochrony Środowiska S.A. (kod: EKO-BOŚ …..) oraz Kartę produktu
ubezpieczenia nieruchomości, hybrydowych urządzeń grzewczych i instalacji fotowoltaicznych dla kredytobiorców Banku
Ochrony Środowiska S.A i zapoznałem się nimi. Oświadczam również, że zostałem poinformowany o tym, iż ww. Warunki
ubezpieczenia i Karta produktu ubezpieczenia umieszczone są na stronie internetowej Banku oraz dostępne są w każdym
Oddziale Banku.
2.
Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2015 roku, poz.
128) upoważniam Bank Ochrony Środowiska S.A. do przekazania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia
S.A. z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1 następujących dotyczących mnie informacji: imię i nazwisko, data urodzenia, nr
Pesel, adres zamieszkania, obywatelstwo, numer telefonu, adres e-mail, kwota udzielonego kredytu, wysokość rat kredytu,
numer umowy kredytu, data uruchomienia kredytu oraz data zakończenia umowy kredytu, objętych tajemnicą bankową, w
celu udzielenia ochrony ubezpieczeniowej oraz realizacji umowy ubezpieczenia, zawartej na podstawie ww. Warunków
ubezpieczenia z Towarzystwem Ubezpieczeń Ergo Hestia S.A.
3.
Niniejszym oświadczam, że w przypadku wypłaty świadczenia z tytułu ubezpieczenia nieruchomości, hybrydowych
urządzeń grzewczych i instalacji fotowoltaicznych dla kredytobiorców Banku Ochrony Środowiska S.A. (z wyłączeniem
świadczenia z tytułu ubezpieczenia instalacji fotowoltaicznej od spadku wydajności) wskazuję Bank Ochrony Środowiska
S.A. jako podmiot uprawniony do jego otrzymania.
4.
Zostałam/łem poinformowany o sposobach rezygnacji z ubezpieczenia. W przypadku wypowiedzenia umowy
ubezpieczenia zawartej na podstawie Warunków ubezpieczenia nieruchomości, hybrydowych urządzeń grzewczych i
instalacji fotowoltaicznych dla kredytobiorców Banku Ochrony Środowiska S.A. (kod: EKO-BOŚ …..) ochrona
ubezpieczeniowa będzie obowiązywać do dnia, w którym zostało złożone oświadczenie o wypowiedzeniu umowy
ubezpieczenia lub pisemne oświadczenie Ubezpieczonego niebędącego ubezpieczającym o rezygnacji z ubezpieczenia.
Definicja okresu odpowiedzialności znajduje się w ww. Warunkach ubezpieczenia.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego
<NAZWISKO IMIĘ>