WNIOSEK O WYPŁACENIE PREMII za zatrudnienie bezrobotnego

________________________
________________________
/pieczęć zakładu pracy/
Miejscowość i data
Powiatowy Urząd Pracy
w Zabrzu
WNIOSEK O WYPŁACENIE PREMII
za zatrudnienie bezrobotnego po odbytym stażu w ramach bonu stażowego
przez deklarowany okres 6 miesięcy
na zasadach określonych w art. 66 l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.)
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który
stanowi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, iż:
1. Zatrudniłam(em) Panią/Pana …...............................................................................................
ur. …..........................r., zam.........................................................................................................
po odbytym stażu realizowanym w ramach bonu stażowego, na podstawie umowy
nr ………………………………………………...……z dnia ………………….………………
2. W/w osoba przepracowała w mojej firmie wymagany okres 6-ciu miesięcy, tj.
od............................... do …..........................
W związku z powyższym wnioskuję o wypłacenie premii
w wysokości ……..........zł, (słownie złotych: ...........................................................................)
Wnioskowaną kwotę proszę przekazać na rachunek bankowy:
Nazwa banku ……………………………………............................................................….
Nr rachunku bankowego:
_
_
_
_
_
_
Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty:
1. kserokopie raportów imiennych ZUS RCA wraz z potwierdzeniem ich wpływu do ZUS (pieczęć wpływowa
ZUS lub potwierdzenie wysyłki w formie elektronicznej) z 6 miesięcy.
............................................................
pieczątka i podpis pracodawcy